Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Острый гнойный медиастинит — это заболевание, характеризующееся воспалительным поражением средостения, пространства, ограниченного с боков плевральным полостями, спереди грудиной и сзади позвоночником. Условно средостение делится на переднее, среднее и заднее, а также на нижний и верхний отделы.

Симптомы и лечение этой патологии находятся в ведении пульмонолога, но и практикующий терапевт в состоянии отказать квалифицированную медицинскую помощь. При появлении характерных признаков, описанных в этой статье важно как можно быстрее обратиться к врачу.

На этой странице также подробно освещена диагностика и классификация заболевания.

Средостение богато жировой клетчаткой, кровеносными и лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами, крупными нервными образованиями и содержит важные органы.

Внутригрудные сосуды, тимус, лимфоузлы включает переднее средостение.

В среднем средостении расположены трахея и крупные бронхи, сердце, дуга и восходящий отдел аорты, диафрагмальные нервы, верхняя и нижняя полые вены. А также сосуды легких — вены и артерии.

В заднем средостении имеются следующие анатомические образования: пищевод, грудной отдел нисходящей аорты, магистральный лимфатический сосуд — грудной лимфатический проток.

При воспалительном процессе в средостении в патологический процесс вовлекаются жизненно важные образования, что может привести к печальным последствиям. Так, медиастинит считается тяжелым заболеванием, которое приводит в летальному исходу в 25-50% случаев. Кроме этого, постоянное движение сердца и сосудов не способствует заживлению и восстановлению тканей после операции и дренирования.

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Классификация медиастинитов: передний и задний, острый и хронический

Острый гнойный медиастинит

Острый гнойный медиастинит — тяжелое заболевание, как правило, инфекционной природы, которое встречается гораздо чаще, чем хронический.

В развитии воспалительного процесса играет главную роль бактериальный агент, который может вызывать сначала катаральный, а затем гнойным воспалительный процесс.

Чаще всего при воспалении средостения обнаруживают гнойную и гнилостную инфекцию: стафилококк, стрептококк, пневмококк, анаэробы неклостридиальной природы, кишечная палочка, возбудители сифилиса и тубркулеза.

Инфекция проникает в средостение вследствие травмы, нарушения целостности полых органов (травма пищевода, бронхов и трахеи), после операций на сердце, эндоскопических методов вмешательства. А также вследствие ожогов, ножевых и огнестрельных ранений.

Вторичный медиастинит развивается вследствие проникновения заражения гематогенным или контактным путем при абсцессах окологлоточного пространства, поражении плевры, ребер, позвоночника, лимфоузлов, одонтогенных флегмонах.

Одонтогенный гнойный медиастинит

Одонтогенный гнойный медиастинит — это очень опасное заболевание, которое начинается с маленькой, казалось бы, проблемы — кариеса.

Нелеченный кариес зубов нижней челюсти на фоне неблагоприятных условий, таких как ослабление иммунитета, авитаминоз, вредные привычки, хроническая усталость, переохлаждение может вызвать развитие флегмоны шеи в течение 1-2 дней с переходом в медиастинит и септическое состояние. Как правило, это гнойный медиастинит, который течет с яркой клинической картиной сепсиса.

За жизнь таких пациентов, как правило, борются врачи реанимационных отделений, и не всегда успешно. Тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, потребность в многократных операциях и дренировании средостения, устойчивая к антибиотикам флора, септический шок приводят к печальным последствиям. Даже у молодых.

А всему причина — промедление в лечении кариозных зубов. Медики призывают — лечите зубы вовремя, без промедления, не запускайте инфекцию в организм.

Клиника и симптомы медиастинита

Клиника острого медиастинита складывается из симптомов общего характера и местных проявлений.

Обычно заболевание проявляется высокой, вплоть до гектической, температурой (39-40С), головной болью, психомоторным возбуждением, выраженной слабостью и недомоганием, связанными с продукцией и всасыванием микробных токсинов в кровь через богато кровоснабжаемую клетчатку средостения. Интоксикация угнетает работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы, нарушает работу нервной системы.

У пациента появляется тахикардия и аритмия, снижение артериального давления, одышка, бледность или синюшность кожных покровов, холодный пот. Все это усиливается местными проявлениями заболевания: сдавлением вслдствие воспалительного отека сердца и крупных сосудов, нервных волокон, лимфатических путей.

Развивается синдром верхней полой вены: набухание вен шеи, отек верхней части туловища. Передний медиастинит можно заподозрить, если пациент отмечает болезненность при простукивании грудины.

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечениеНабухшие вены на шее

Задний медиастинит проявляется болезненностью при постукивании ребер со стороны спины.

Также может беспокоить осиплость голоса, кашель без отхождения мокроты, выраженные жгучие боли за грудиной, в надчревной области, в зависимости от локализации воспалительного очага.

Боли могут усиливаться при движении, кашле, глотании, наклоне головы назад, отдавать в шею, между лопаток или в эпигастрий. При поражении диафрагмального нерва, проходящего в средостении, возникает постоянная икота.

Больной часто принимает вынужденное положение, которое облегчает его состояние: сидит с опущенной вперед головой. При прогрессировании болезни симптомы медиастинита становятся все более выраженными и мучительными для пациента. В итоге это приводит к декомпенсации дыхания и кровобращения, нарушению всех функций организма.

Проявления хронического воспалительного процесса в средостении могут ограничиваться общей слабостью и потливостью, небольшим повышением температуры тела. Развивающийся при этом фиброз клетчатки и окружающих сосудов постепенно может привести к серьезным нарушениям работы внутренних органов.

Диагностика медиастинита

Учитывая, что диагноз воспаления средостения устанавливается в 20-30% случаев наблюдения пациента, это сложное в диагностике заболевание. Но своевременная диагностика медиастинита необходима для начала лечения.

Постановка диагноза осуществляется на основе характерных жалоб пациента и симптоматики, воспалительных изменениях в общем анализе крови (повышено количество лейкоцитарных клеток со смешением формулы в сторону нейтрофилов, появлению юных форм клеток и миелоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов). На рентгенограммах грудной клетки отмечается увеличение размеров тени средостения и уменьшение ее прозрачности.

При развитии медиастинита по типу абсцесса на снимках определяются округлые с четким контуром образования, иногда полициклические тени. При травме пищевода в любом случае проводится бронхоскопия и эзофагоскопия, рентген пищевода с приемом внутрь рентгенконтрастного вещества.

Лечение серозного и одонтогенного гнойно-некротического медиастинита

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Лечение медиастинита осуществляется в отделениях торакальной хирургии опытными и квалифицированным хирургами. Большинство воспалительных процессов в средостении требует оперативного вмешательства с промыванием антисептиками, рыхлым тампонированием воспаленной клетчатки или активным дренированием воспалительного очага. Например, одонтогенный гнойно-некротический медиастинит также как и серозный, требует немедленного начала антибактериальной терапии и устранения очага инфицирования.

Но, в некоторых случаях, при отсутствии флегмоны или абсцесса, лечение ограничивается массивной антибактериальной терапией, противовоспалительной, дезинтоксикационной, обезболивающей терапией, иммунокоррекцией и симптоматическими средствами. Оперативное вмешательство проводится при «созревании» гнойного очага.

Выбор метода и способа оперативного вмешательства зависит от расположения и особенностей протекания воспаления в средостении. В некоторых случаях требуется многократная санация и интенсивная терапия в отделении реанимации, поддержка дыхательной деятельности и кровообращения, массивная инфузионная терапия.

Источник: http://prodyhanie.ru/mediastinit/

Медиастинит

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечениеМедиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов.

В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит».

Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.

В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным.

Что это такое?

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием.

Хронический медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей.

Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее.

Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита — разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда.

В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах.

Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе.

Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи.

Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

  • шейная аденофлегмона,
  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
  • заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения — с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану).

Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании.

Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Классификация

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

Симптомы и первые признаки

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

  • шея утолщена;
  • лицо одутловато;
  • кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
  • дыхание частое и поверхностное;
  • грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

  • обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
  • контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
  • медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
  • компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;
  • торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
  • кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
  • бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
  • эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
  • МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

  • общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
  • биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые
  • метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
  • исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Как лечить медиастинит

Согласно клиническим рекомендациям, базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.

В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия).

При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия.

Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения.

В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются.

При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Профилактика

Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.

Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.

Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.

Прогноз

Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита.

Клинические проявления обусловлены развивающимся фиброзом клетчатки средостения и прогрессирующим сдавленном верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов).

Клинические проявления соответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Признаки сдавленно верхней полой вены отмечаются даже при отсутствии рентгенологических изменений.

Источник: https://doctor-365.net/mediastinit/

Медиастинит

Медиастинит — это воспалительный процесс в области клетчатки средостения. При этом недуге сдавливаются нервы и сосуды, которые провоцируют развитие клинической картины. Если лечение не будет начато своевременно, велика вероятность летального исхода. Следует отметить, что данный патологический процесс даёт серьёзные осложнения на работу других систем организма.

Этиология

Спровоцировать развитие медиастинита на первой стадии могут такие факторы:

  • ранение или повреждение механическим воздействием;
  • как осложнение после операции;
  • механические или язвенные поражения в пищеводе;
  • злокачественные опухоли.

Клиницисты отмечают, что вторичное заболевание может развиваться из-за попадания бактерий, вирусов в организм. В таком случае может развиться гнойный процесс.

Кроме этого, спровоцировать развитие данного недуга могут такие заболевания:

  • флегмоны;
  • сепсис;
  • ангина;
  • язвенный колит;
  • рожа.

Классификация

В международной классификации МКБ-10 заболеванию медиастинит присвоен код – J98.5.

По форме развития недуга выделяют:

  • молниеносный;
  • острый медиастинит;
  • хронический.

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Виды медиастинита

Хронический медиастинит характеризуется частыми ремиссиями и обострениями, может быть следующих подвидов:

  • асептический, который разделяется на ревматический, постгеморрагический, идиопатический и адипозосклеротический;
  • микробный – может быть специфическим и неспецифическим.

По происхождению клиницисты выделяют:

  • первичный;
  • вторичный медиастинит.

По характеру воспаления:

  • анаэробный;
  • гнилостный;
  • гнойный медиастинит;
  • негнойный;
  • гангренозный;
  • туберкулёзный.

По критерию локализации клиницисты определяют такие виды недуга:

  • передневерхний;
  • передненижний;
  • разлитый передний;
  • заднесредний;
  • задневерхний;
  • задненижний;
  • разлитый задний;
  • тотальный.

Несколько реже, но все же встречается одонтогенный медиастинит. Этиологией данной формы заболевания выступает кариес. Попутно под воздействием сниженного иммунитета, авитаминоза, вредных привычек, усталости и переохлаждения начинают формироваться флегмоны на шее.

Симптоматика

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

Своевременная диагностика медиастинита позволит предотвратить осложнения, но выявить заболевание на ранней стадии развития достаточно сложно. Врачу нужно провести подробный физикальный осмотр, проанализировать клиническую картину больного. Стандартная программа диагностики включает в себя следующие клинические мероприятия:

  • рентген;
  • томография;
  • эзофагоскопия;
  • бронхоскопия;
  • УЗИ;
  • медиастиноскопия;
  • анализ крови;
  • торакоскопия.

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Рентгенограмма и термограмма при медиастините

Лечение

Лечением данного заболевания должны заниматься врачи отделения торакальной хирургии. Так как недуг воздействует на все внутренние органы, то терапия больного частично может переходить и в кардиохирургию.

Если недуг не спровоцировал появление флагманов или абсцесса, то лечение медиастинита ограничится медикаментозной терапией. Как правило, врач прописывает следующие препараты:

  • антибиотики;
  • противовоспалительные;
  • дезинтоксикационные;
  • обезболивающие.

Также врач назначает иммунокорректирующие и симптоматические препараты. В случае развития гнойного процесса требуется операбельное вмешательство.

Курс лечения может включать проведение инфузионной терапии для коррекции белкового и водно-солевого уровня в организме.

Специфических ограничений или рекомендаций к питанию нет. Однако больной должен получать ежедневно необходимые витамины и минералы, питаться по режиму.

Прогноз

Контактный медиастинит требует немедленной госпитализации больного. Если лечение не будет начато своевременно возможно развитие серьёзных осложнений, не исключение летальный исход. Также к летальному исходу могут привести и другие формы данного заболевания. Если клинические мероприятия будут начаты своевременно, осложнений не наблюдается.

Профилактика

Предостеречь медиастинит можно если:

  • избегать повреждений грудной клетки;
  • правильно употреблять пищу;
  • соблюдать все рекомендации врача после проведения операции.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Источник: https://SimptoMer.ru/bolezni/organy-dykhaniya/2202-mediastinit-simptomy

Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечениеОстрый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика острого медиастинита

Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди, и шее. Локали­зация болей зависит от локализации воспалительного процесса.

Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.

При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиасти-нальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

Лечение острого медиастинита

Лечение острого медиастинитахирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины, вызвавшей острый медиастинит.

При открытых по­вреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения.

Некоторые хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлор-гексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты.

Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до­ступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питание — капельное введение жидких пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

Клиника и диагностика хронического медиастинита

Симптоматика хронического медиастинита обычно скуд­ная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.

Следствием длительного хронического ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.

Диагноз основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.

Лечение хронического медиастинита

Лечение у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).

При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу­чевую терапию, кортикостероиды.

В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/15-chirinf/2425-mediastinitis

Медиастинит

Медиастинит – заболевание, которого характеризуется воспалением в органах средостения, в результате чего возникает сдавление сосудов и нервов. В практической медицине всякое воспаление, которое приводит к медиастинальному синдрому, называется медиастинитом.

Воспалительный процесс генерализируется благодаря таким условиям:

  • постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки
  • отсутствие фасциальных барьеров

Медиастинит по анатомическому строению средостения делится на передний и задний. Каждый из этих видов может быть:

  • верхним
  • срединным
  • тотальным
  • нижним

По течению заболевание делят на острое и хроническое. Редко фиксируют асептический медиастинит, который вызывается в основном неспецифической или специфической микрофлорой.  Она может проникать различными путями, в основном через травму пищевода вследствие разрыва дивертикула, химических ожогов и т.д. Реже распространение идет по фасциальным листкам с шеи или из прилежащих тканей.

Классификация

В зависимости от расположения воспаления клетчатки средостения медиастинит делят на:

  • передний верхний
  • задний нижний
  • задний верхний
  • тотальный задний
  • тотальный передний

Редко бывает поражение переднего и заднего средостения одновременно, потому что до развития этой формы человек погибает от интоксикации и септического шока. Стадии развития медиастинита в зависимости от клиники бывают такие:

Чаще всего диагностируют флегмону средостения, при которой уровень смертности достигает от 25 до 45%. Если возбудителем является анаэробная флора, то летальность достигает 68-80%. Более благоприятной формой медиастинита считается абсцесс средостения. При этом диагнозе на 100 случаев приходится 15-18 смертей.

В зависимости расположения первичного очага инфекции бывает первичный и вторичный медиастинит. Первичным заболевание считается, если изначально заражены клетчатка средостения.

Причины

Двумя наиболее частыми причинами являются срединная стернотомия и разрыв пищевода. Разрыв пищевода может быть осложнением установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты, а также осложнением эзофагоскопии. Также бывает при рвоте (синдроме Берхаава). Медиастинит в 1% случаев является осложнением срединной стернотомии.

Хронический фиброзирующий медиастинит вызывается гистоплазмозом или туберкулезом, но может быть при силикозе, саркоидозе и грибковых инфекциях. Типичен интенсивный фиброзный процесс, который приводит к сдавливанию структур средостения, что может вызвать стеноз трахеи, синдром верхней полой вены и т.д.

Причина первичного заднего медиастинита в большинстве случаев заключается в механическом повреждении грудного отдела пищевода инородными телами или инструментами.

Причинами ятрогенных травм пищевода могут быть бужирование стриктур пищевода, фиброэзофагоскопия, проведение зонда и кардиодилатация. В 1-2% случаев причиной заднего гнойного медиастинита является некроз стенки пищевода при его химических ожогах.

Причиной этой формы может быть спонтанный разрыв пищевода, когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки образуется продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Такие случаи почти никогда не диагностируются рано.

Заброс содержимого желудка в плевральную полость в короткие сроки вызывает эмпиему плевры и сепсис. Уровень смертности при этом очень высокий, достигает от 60 до 90%.

Хирурги чаще всего фиксируют вторичный задний медиастинит, который сформировался вследствие распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина в механических и химических повреждениях глотки и шейного отдела пищевода.

Вероятные причины вторичного заднего медиастинита:

  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств
  • шейная аденофлегмона
  • заглоточный абсцесс
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства

Вторичный задний гнойный медиастинит развивается с участием неклостридиальных анажробов, которые поселяются в десневых карманах, полости рта и криптах миндалин.

Первичный передний медиастинит является следствием заражения переднего средостения после стернотомии у пациентов с онкологическими или кардиохирургическими болезнями, а в редких случаях при закрытой травме грудины, когда переломы груди нагнаиваются.

Возбудители гнойного процесса — грамположительные кокки (большинство случаев), эпидермальный или золостистый стафилококк.

Вторичный передний медиастинит вызван распространением тонзиллогенной, одонтогенной флегмоны шеи. В части случаев он является следствием нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение.

Факторами, которые способствуют развитию процесса, являются нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. При неадекватном дренировании в переднем средостении может скапливаться раневое отделяемое, что также играет немаловажную роль в патогенезе.

Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • сахарный диабет
  • ожирение
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением

Патогенез

После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает, что называется серозным менингитом. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр.

У человека голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания. Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным, организму не хватает кислорода.

Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление.

Температура тела достигает субфебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. В плазме крови почти не меняется содержание углеводов, белка и электролитов.

При перфорации пищевода, кокковой микрофлоре, наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться 2-4 суток.

Когда же гнойный процесс распространяется на неизмененную клетчатку заднего средостения, спустя 6-8 часов появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация становится очень сильной, максимальной. Типичны нарушения ритма сердца на этом этапе развития болезни. Человек делает от 28 до 30 вдыханий в минуту, температура на уровне 38,5-39 °С.

Сознание сохранено, но отмечается заторможенность больного.

О плохом прогнозе говорят такие признаки как резкие изменения КОС и выраженная лимфопения (ниже 5%). Нарастает концентрация креатинина и мочевины, при этом есть гипопротеинемия и олигурия. Если не начать лечение, смерть наступает за 1-3 суток.

Симптомы

Симптомы медиастинита зависят от основного процесса и уровня сдавления. Есть также общие проявления, которые вызваны окклюзией верхней полой и безымянной вен:

  • ощущение тяжести и боль в груди и в спине
  • головокружение
  • одышка
  • головная боль
  • утолщение шеи
  • дисфагия
  • одутловатость лица
  • охриплость голоса
  • посинение рук, шеи и лица
  • кровотечения из носа
  • брадикардия
  • асимметрия грудной клетки и пр.

При разрыве пищевода заболевание начинается остро, стартует с сильной боли в груди и одышки, которые вызваны заражением и воспалительным процессом в средостении.

Острый медиастинит

Характеризуется внезапным началом и бурным развитием. Состояние больного быстро ухудшается, поскольку формируется и развивается синдром интоксикации. Проявления этой формы зависят от характера и локализации медиастинита, а также от того, насколько вовлечены в процесс трахея, пищевод, симпатический ствол, диафрагмальный нерво и пр. Могут отмечаться такие симптомы:

  • удушье
  • дисфагия
  • осиплость голоса
  • упорный кашель
  • икота
  • аритмии
  • синдром Бернара-Тернера
  • парез кишечника

Хронический медиастинит

Заболевание вызвано пролиферативными процессами в средостении, специфической инфекцией. Долгое время проявлений может вообще не быть. Позже появляются такие симптомы:

  • кашель
  • боли в боку
  • слабость
  • одышка
  • затрудненное глотание
  • ощущение сдавления в груди

При пролиферативном и фиброзном медиастините выявляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость лица, отек руки, цианоз и расширение вен груди.

Диагностика

Высокий уровень летальных исходов объясняется невозможностью раннего диагностирования, особенно если заболевание носит вторичный характер. Гнойный процесс переходит на средостение.

Проводятся сложные инструментальные обследования. Делают обзорную рентгенографию грудной клетки минимум в двух проекциях.

Пробдение пищевода проявляется так: затемнения в заднем средостении в боковой проекции, наличие воздуха в средостении, «сочувственный» пиопневмоторакс.

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Полость с горизонтальным уровнем жидкости выявляют при абсцессе средостения. Эмфизема средостения бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода.

В части случаев актуально контрастное исследование пищевода с взвесью бария сульфата. УЗИ в диагностике медиастинита используется крайне редко. Проводится ЭФГС. Если метод не фиксирует прободения, проводят контрастную рентгенографию пищевода и медиастинографию.

МРТ также ценно для установки диагноза медиастинита.

В части случаев актуальна торакоскопия, кавография, бронхоскопия. Диагностика медиастинита при разрыве пищевода зачастую базируется на анализе симптоматике. КТ обнаруживает в таких случаях пузырьки воздуха в средостении.

Лечение

Гнойную форму рассматриваемой патологии лечат при помощи антибиотиков. В основном склоняются к деэскалационной внутривенной терапии карбапенемами длительностью 7-10 суток.

В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом.

Эта схема дает нужный терапевтический эффект, если возбудителем является и кокковая флора, что типично для послеоперационной передней формы медиастинита.

Детоксикационная терапия проводится по принципам, как при острых гнойных болезнях. Медиастинит при разрыве пищевода лечат антибиотиками, вводимыми парентеральным путем.

Можно применять клиндамицин, который вводится внутривенно каждые шесть часов по 450 мг, его сочетают с цефтриаксоном (2 г 1 раз в сутки минимум в течение 2 нед).

Во многих случаях для лечения необходима экстренная ревизия средостения с первичным ушиванием разрыва пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.

Хирургическее лечение

Хирургический метод является ведущим в терапии гнойного медиастинита, поскольку так проводят полноценное дренирование гнойного очага. Доступы в средостение делят на внеплевральные и чресплевральные.

К первому прибегают при тяжелых сопутствующих болезнях, пожилом возрасте пациентам и т.д.

Внеплевральные доступы к заднему средостению сочетаются с послеоперационным промыванием гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.

Если инфицированное содержимое поступает в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода, то устанавливают дополнительную дренажную трубку с концом на уровне перфорационного отверстия. Второй вариант — ушивание дефекта. Если желудочное содержимое поступает в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода, то дефект также ушивают.

Послеоперационное лечение

Если лечение максимально интенсивное, то лечение успешное во многих случаях. Если это так, постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, которые становятся неактуальными, когда приходят в норму лабораторные, клинические проявления, а также инструментальные.

Комплексное интенсивное лечение медиастинита:

  • прием антибактериальных препаратов
  • местное воздействие на очаг гнойной инфекции
  • детоксикационное лечение
  • иммунокорригирующая терапия
  • восполнение энергетических затрат организма

Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст. После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей дренажи постепенно начинают подтягивать и в итоге извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.

Если медиастинит является следствием туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/pulmonology/48979/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector