Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения заболевания

Классический цифровой рентген-аппарат Samsung с напольным креплением рентгеновской трубки, получение снимков любых областей тела.

По данным литературы, распространенность дивертикулеза толстой кишки в разных странах достигает 30% во всей популяции и 40% среди лиц старше 70 лет.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

Дивертикулы локализуются в разных отделах толстой кишки с разной частотой: в сигмовидной — у 60-85% больных, в нисходящей ободочной — у 13-24%, в поперечной ободочной — у 5%, в восходящей — у 6-17%, в слепой кишке — у 3% больных. Тотальное поражение ободочной кишки встречается довольно редко и, по статистическим данным, его частота не превышает 5%.

Наибольшая частота образования дивертикулов именно в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр ее просвета меньше, поэтому напряжение стенки во время перистальтических движений, как и внутрипросветное давление, больше.

Дивертикул возникает в результате выпячивания слизистой оболочки сквозь мышечный слой стенки кишки в ее наиболее слабых местах.

Современные представления о дивертикулярной болезни базируются на ведущей роли сосудистого фактора в ее развитии: при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции — ишемия и замедление венозного оттока.

Все указанное выше приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьями дивертикулов. Таким образом, дивертикулы — это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в слабых местах (в зоне перфорантных сосудов).

В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения развиваются у 10-20% заболевших. Среди осложнений преобладает острый дивертикулит (60%), реже встречаются перидивертикулярный инфильтрат (11,9%), абсцесс (7,1%), кишечное кровоточение (15,1%), перфорация (4,9%) и кишечная непроходимость (1,0%).

Наиболее частыми симптомами дивертикулита являются внезапный приступ болей в животе и нарушение стула.

Поскольку дивертикулы и соответственно дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита могут напоминать самые разные заболевания: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, ишемии кишки, кишечной непроходимости, рака толстой кишки до почечной колики и аднексита. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки.

Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза дивертикулита играют инструментальные исследования, перечисляемые обычно в следующем порядке: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопия. Однако в последние годы, отмеченные накоплением опыта ультразвукового исследования полых органов, эта последовательность может быть пересмотрена. В связи с изложенным выше считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Б., 1944 года рождения, обратилась к гастроэнтерологу поликлиники с жалобами на постоянные ноющие боли средней интенсивности в левых нижних отделах живота, продолжающиеся в течение 2 дней после погрешности в диете, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость, недомогание.

Данные анамнеза: 10 лет назад — комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы I стадии (РМЭ+ЛТ+ГТ), гипертоническая болезнь 2-й стадии, сахарный диабет 2-го типа средней тяжести, диабетическая полинейропатия, хронический гастродуоденит, состояние после экстирпации матки с придатками по поводу миомы.

При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски.

Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области. Печень не увеличена, не пальпируется. «Пузырные» симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (9700).

С подозрением на дивертикулит больная была направлена на срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и органов малого таза.

Исследование было выполнено на современном аппарате конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 7,5 МГц и эндовагинальным датчиком с переменной частотой 5,0-7,5 МГц с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования.

При УЗИ были выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки хронического бескаменного холецистита, ангиомиолипома левой почки (без динамики за несколько лет), состояние после экстирпации матки с придатками.

В левой подвздошной области соответственно зоне максимальной пальпаторной болезненности на протяжении 9 см отмечалось утолщение стенок толстой кишки до 6-7 мм (рис. 1).

Перистальтика кишки отсутствовала, гаустрация была слабо выражена, при этом визуализировалось несколько болезненных при надавливании датчиком выпячиваний пониженной эхогенности, размером от 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) с тонкой стенкой до 0,9-1,1 мм и наличием в некоторых из них фрагментов кишечного содержимого и газа (рис. 3, а, б).

Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование линейным датчиком 7,5 МГц.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

«Симптом пораженного полого органа».

Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование линейным датчиком 7,5 МГц.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

При трансвагинальном УЗИ (рис. 4) также визуализировался фрагмент толстой кишки с утолщенными гипоэхогенными стенками и несколькими округлыми дивертикулами до 1 см в диаметре. Контуры одного из дивертикулов были неровными, он имел звездчатую форму.

Отмечались утолщение и повышение эхогенности околокишечной жировой клетчатки по сравнению с контралатеральной стороной. При осмотре в режиме УЗ ангиографии утолщенная стенка кишки и дивертикулы были аваскулярными, окружающая клетчатка — гиперваскулярной.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

Эхографическая картина дивертикулита. Трансвагинальное исследование конвексным датчиком 7,5 МГц.

С подозрением на острый дивертикулит пациентка была госпитализирована в проктологическое отделение ЦКБ. Через 4 дня после лечения спазмолитиками, антибиотиками болевой синдром был купирован и больная выписана для планового амбулаторного дообследования.

При ирригоскопии, проведенной через 4 нед после выписки пациентки из стационара (рис. 5), толстая кишка исследована в условиях двойного контрастирования. Бариевой взвесью и воздухом заполнились все отделы и обычно расположенный червеобразный отросток.

В тонкую кишку бариевая взвесь не проникла. Сигмовидная кишка была удлинена. Расположение петель обычное, контуры ровные, четкие, стенки эластичные. Гаустрация хорошо выражена, в левой половине неравномерная.

В левой половине, преимущественно в сигмовидной кишке, выявлены множественные разнокалиберные дивертикулы, в области печеночного изгиба — одиночные мелкие дивертикулы. Деформаций кишки, сужения просвета, внутрипросветных образований не обнаружено.

Опорожнение кишки неполное, неравномерное. Заключение: дивертикулез толстой кишки с преимущественным поражением левых отделов.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

Рентгенологическая картина дивертикулеза толстой кишки. Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования.

Во время контрольного УЗИ через 6 мес при осмотре левой подвздошной области толщина стенок нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки не превышала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при наблюдении в течение 1 года признаков рецидива не отмечено.

Эхографическая картина толстой кишки. Контрольное трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц через 6 мес.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

Обсуждение

Предрасполагающими факторами развития дивертикулита считаются пожилой возраст (наиболее значимый фактор), кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.

Как правило, обследование таких пациентов начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости, которая позволяет обнаружить кишечную непроходимость, парез кишки, опухолевидное образование, признаки ишемии и перфорации кишки. Таким образом, метод эффективен фактически при наступлении осложнений острого дивертикулита.

Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной, поскольку попадание в брюшную полость бария в случае перфорации дивертикула может вызвать химический перитонит.

Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может не навредить пациенту и действительно принести большую пользу при применении водорастворимых контрастных веществ.

При дивертикулите легкой и средней степени тяжести, когда диагноз до конца неясен, рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом безопасна и оказывает большую помощь; при тяжелой степени заболевания обследование целесообразно отложить на 6-8 нед. Таким образом, метод имеет ряд ограничений, связанных с острым периодом болезни.

Колоноскопия, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки: гиперемию и отек слизистой оболочки в области дивертикулов, наличие гноя в кишке.

Однако острый дивертикулит является относительным противопоказанием к проведению эндоскопического исследования, так как сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита.

Колоноскопию следует выполнять только в тех случаях, когда диагноз неясен и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом.

Таким образом, метод имеет практически те же ограничения, что и рентгеноконтрастное исследование.

Компьютерную томографию выполняют во всех случаях дивертикулита с пальпируемым опухолевидным образованием в животе или клинически выраженной интоксикацией, при отсутствии эффекта консервативной терапии; она является методом выбора при диагностике осложненного дивертикулита.

компьютерная томография позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит.

Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса.

Метод хотя и не имеет ограничений, связанных с острым периодом болезни, все же не может конкурировать с УЗИ по доступности для населения.

Ультразвуковое сканирование является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания. Недостаточная информативность этого исследования является следствием содержания большого количества газов в кишке.

Ложноотрицательные результаты отмечаются в 20-25% наблюдений при отсутствии ложноположительных заключений. Результат исследования в значительной степени зависит от квалификации врача: при проведении опытным исследователем чувствительность составляет 74,2%.

Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии.

При этом у пациентов с дивертикулитом могут быть выявлены утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужение на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическое расширение. Стриктуры кишки, развившиеся вследствие злокачественной опухоли, характеризуются резкими границами с обеих сторон, в то время как стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, отличаются более плавными контурами и большей протяженностью.

В приведенном наблюдении при УЗИ визуализировались множественные выпячивания истонченной кишечной стенки.

На участках утолщенной стенки между дивертикулами и в самих дивертикулах сосудистый рисунок был обеднен или не визуализировался, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии болезни: сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции, наличие ишемии и замедления венозного оттока.

Некоторые дивертикулы были заполнены гомогенным аваскулярным содержимым средней эхогенности, без признаков внутрипросветного движения, так что содержимое сливалось с изображением стенки.

В других дивертикулах пузырьки газа, выступая в качестве естественного контраста, позволили детально рассмотреть истонченную до 0,9-1,1 мм стенку кишки, лишенную гипоэхогенного мышечного слоя. Форма этих дивертикулов приближалась к шаровидной, устье было меньше, чем диаметр дивертикула. Однако встречались и выпячивания в форме конусов, с устьями, превышающими размеры самого дивертикула, в них прослеживалось продолжение гипоэхогенного мышечного слоя стенки.

Очевидно, эта разница в ультразвуковом изображении дивертикулов отражает стадии их формирования: округлые с истонченной стенкой и отсутствием в ней мышечного слоя — это сформированные дивертикулы, в то время как другие, в которых еще прослеживается мышечный слой или его фрагменты, — дивертикулы на стадии формирования.

Таким образом, газ в кишке может быть не только препятствием к адекватной визуализации, но и, являясь естественным контрастным средством, существенно обогащает ультразвуковую картину.

Выводы

При синдроме абдоминальной боли УЗИ является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики, который можно применять на любой стадии заболевания, оно дает важную информацию и должно использоваться при подозрении, в частности, на дивертикулит в амбулаторно-поликлинических условиях во всех случаях.

Источник: https://www.medison.ru/si/art306.htm

ДИВЕРТИКУЛЕЗ: главная роль в его лечении принадлежит клетчатке

Клэр Чик, член Королевской коллегии врачей Саймон Рэдли, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей Больница королевы Элизабет, Бирмингем, Великобритания

Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.

Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои.

Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.

Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи.

Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки.

Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.

Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.

У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.

Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.

Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.

Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.

Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.

Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.

Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.

Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.

Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ.

Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь.

При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.

Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.

Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.

Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.

Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции.

Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик.

С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.

Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулезаДивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза
Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишкиРисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В)

Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).

Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.

Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.

При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.

Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.

Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза
Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка)

Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.

Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.

Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.

Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов.

Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет.

Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.

Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре.

В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим.

Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза
Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной

Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.

Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.

Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.

Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.

Элективная хирургия.

При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза.

Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.

Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.

Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.

Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.

Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.

Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.

При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).

После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.

Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.

При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.

Обратите внимание !

  • Острый дивертикулит характеризуется болью в левой подвздошной ямке и обычно сопровождается признаками острого воспаления, а именно: тахикардией, лихорадкой, местными перитонеальными явлениями и лейкоцитозом
  • Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных иногда наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в области поражения
  • Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, довольно часто — профузное. Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии
  • Больным с изменениями стула, кровью при ректальном исследовании или повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин этих симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия либо полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больным рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и /или лекарственные препараты, увеличивающие объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula)
  • Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками. Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и к ней следует прибегать с большой осторожностью

Что сказать пациенту?

  • При обследовании у вас не обнаружено тяжелого заболевания толстой кишки, в том числе злокачественной опухоли
  • Очень важно обратить внимание на питание
  • Необходимо питаться продуктами, богатыми клетчаткой, и принимать медикаменты, увеличивающие объем стула
  • Следует пить больше жидкости
  • Повышение содержания клетчатки в пище поначалу может усилить боли и вздутие кишечника. Все равно придерживайтесь диеты, поскольку эти явления обычно проходят
  • Оперативное вмешательство связано с риском, причем оно может и не улучшить состояние
  • У 30% больных после первого приступа в течение пяти лет развивается обострение заболевания, требующее госпитализации
  • Молодым больным можно рекомендовать экономную операцию
  • При рассмотрении возможности экономной резекции для больных старшей возрастной группы следует тщательно взвесить, с одной стороны, возможность предотвращения рецидивов и снятия симптомов, с другой — значительный риск послеоперационных осложнений
  • Больным со свищами показана операция
  • Если нет противопоказаний, больным с абсцессами рекомендуется экономная резекция

Источник: https://www.lvrach.ru/2000/09/4526316/

Дивертикулез кишечника

Понятие «дивертикулез» отображает наличие дивертикулов (от лат. diverticulum – дорога в сторону), клинические проявления болезни при этом могут отсутствовать.

К появлению дивертикулов приводят разные факторы, в основе которых лежит слабость соединительной ткани. В случае образования множественных дивертикулов говорят о диверткулезе.

Дивертикулярная болезнь – более широкое определение, применяемое по отношению к дивертикулезу и его осложнениям.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

Причины и факторы риска

Дивертикулез – одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта в Европе, и в целом характерная для развитых стран. У сельских жителей Африки и вегетарианцев она появляется реже, поэтому ее патогенез принято связывать с недостатком растительной клетчатки в рационе. Вероятность развития дивертикулеза возрастает с возрастом.

В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно.

Основная часть группы риска – люди старше сорока лет: в шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек. Частота возникновения этого заболевания у женщин и у мужчин одинакова.

Также образованию дивертикулов способствуют:

Факторы риска:

  • наследственная предрасположенность;
  • пожилой возраст;
  • частые запоры;
  • нерациональное питание, дефицит клетчатки, избыток мясных и мучных продуктов в рационе;
  • нарушение микроциркуляции крови в кишечных венах.

Формы дивертикулеза

Различают три основные клинические формы дивертикулеза:

  • бессимптомная;
  • дивертикулез с клиническими проявлениями;
  • осложненная.

Т.к. дивертикулы кишечника могут быть врожденными либо приобретенными, дивертикулез делят на наследственную и приобретенную формы. При наследственной слабости соединительной ткани говорят о врожденной его природе. В таких случаях дивертикулы появляются в молодом возрасте (5% случаев) и поражают преимущественно правый отдел толстого кишечника.

В основе приобретенной формы заболевания лежит повышение давления в кишечнике (в результате метеоризма, запоров, нарушений перистальтики), которое приводит к появлению участков (карманов) с высоким давлением, способствующим проталкиванию через мышечный и подслизистый слой слизистой оболочки стенки кишки. В результате питания с недостатком растительной пищи и волокон клетчатки и преобладанием мучных и мясных продуктов, начинаются частые запоры, моторная функция толстого кишечника нарушается.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

Симптомы дивертикулеза кишечника

В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно. Пациенты не предъявляют никаких жалоб, а проявления заболевания обычно случайно выявляются в ходе исследования кишечника на диспансерном осмотре или при обследовании по поводу другого заболевания.

Включение в ежедневный рацион продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки, употребление достаточного количества воды и регулярные физические нагрузки помогают предотвратить развитие дивертикулеза.

В дальнейшем, при развитии неосложненной формы, появляются расстройства стула. Такие нарушения сопровождаются кишечными коликами, чувством распирания в животе, метеоризмом и т.п. На этой фазе симптомы дивертикулеза кишечника сложно отличить от симптомов синдрома раздраженной кишки.

Неосложненная форма заболевания имеет следующие проявления:

  • периодически возникающие резкие или ноющие спастические абдоминальные боли без признаков воспаления;
  • повышенное газообразование;
  • чувство незавершенности дефекации после опорожнения кишечника;
  • боль усиливается после приема пищи и проходит после опорожнения кишечника или отхождения газов.

На острой фазе (осложненный дивертикулез) появляются боли в подвздошной ямке слева, нарастают признаки острого воспаления.

При нарастании воспалительных процессов возникают:

  • чередование диареи и запоров, неустойчивый стул;
  • ухудшение аппетита;
  • тошнота, рвота;
  • резкие, интенсивные боли в левом нижнем квадранте брюшной полости;
  • повышение температуры тела;
  • наличие слизи в каловых массах;
  • тахикардия;
  • местные перитонеальные явления;
  • увеличение лейкоцитов в крови.

В дальнейшем, при возникновении местного воспалительного процесса, может произойти перфорация стенки кишечника, при этом заболевание из локального становится разлитым.

  • 6 типов ожирения и способы борьбы с каждым из них
  • Как правильно питаться женщинам разного возраста
  • Топ-5 главных причин ожирения

Диагностика дивертикулеза

Диагностика дивертикулеза базируется на данных первичного осмотра, анамнеза и результатах проведения диагностических процедур, которые выявляют дивертикулы и наличие функциональных изменений в тканях:

При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.

В ходе ирригоскопии наблюдают за продвижением бария на рентген-мониторе, визуализируя грыжеподобные выпячивания любой структуры, выступающие за пределы наружного контура кишки. Ирригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять не ранее, чем через месяц-полтора после купирования острого дивертикулита.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

Колоноскопию назначают в случаях, когда на участках с дивертикулезом невозможно достоверно исключить присутствие карционом и мелких полипов.

Этот метод выбирают также в тех случаях, когда пациент поступает с ректальным кровотечением.

Однако колоноскопию сложно проводить при наличии спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, в этом случае затруднено движение инструмента при прохождении пораженного дивертикулезом сегмента кишки.

В осложненных случаях при проведении КТ и сонографии выявляются утолщение кишечной стенки и крупные абсцессы.

Лечение дивертикулеза кишечника

В бессимптомной форме медикаментозное лечение дивертикулеза кишечника не назначается. Терапия заключается в соблюдении специальной диеты и поддержании водного баланса, что способствует устранению запора и нормализации функции кишечника.

Диета при дивертикулезе кишечника – основная часть терапии. Ежедневный рацион должен быть составлен с соблюдением нескольких правил:

  • в рацион должны быть введены продукты, богатые клетчаткой, овощи и фрукты (исключение составляют злаковые, морская, цветная капуста);
  • увеличить содержание в рационе натуральных кисломолочных продуктов;
  • отказаться от жареных, копченых блюд, полуфабрикатов, мучных изделий;
  • ограничить употребление мясных блюд и продуктов, содержащих животные жиры;
  • отказаться от бобовых и грибов;
  • в качестве послабляющего средства использовать чернослив, курагу или травяные чаи.

В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%.

В отдельных случаях с целью нормализации пищеварения показан прием препаратов, снижающих газообразование, ферментов, прокинетиков и пробиотиков. Следует ограничить применение слабительных средств, т.к. они способствуют повышению давления в кишечнике.

В случаях, когда воспалительный процесс в кишечнике все же возник, но серьезные осложнения не развились, практикуется лечение в домашних условиях, с соблюдением постельного режима.

Кроме строгого соблюдения диеты и поддержания водного баланса, назначаются препараты, стимулирующие перистальтику, ферментные препараты, антибиотики, спазмолитики (Мебеверин), анальгетики, слабительные и лекарственные препараты, увеличивающие объем стула, например, шелуха исфагулы (ispaghula husk).

При осложненном дивертикулезе пациенту показана госпитализация, проводятся дополнительные диагностические исследования, назначается терапия, включающая антибиотики (цефалоспорины, Амоксициллин с клавулановой кислотой, Метронидазол, Гентамицин), внутривенное введение растворов солей и глюкозы для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений.

В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют: слишком велик риск перфорации кишки и развития перитонита.

В ходе хирургической операции удаляется участок кишки, пораженный дивертикулами (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки с наложением первичного анастомоза).

Объем проводимого хирургического вмешательства и его техника зависят от индивидуальных особенностей протекания заболевания. Для снижения внутрикишечного давления такие операции часто сочетают с миотомией ободочной кишки.

В шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек.

Показания к хирургическому лечению дивертикулеза:

  • наличие двух острых приступов (для пациентов старше сорока лет – одного) при безуспешности консервативного лечения;
  • массивное кровотечение в брюшной полости;
  • развитие непроходимости кишечника;
  • флегмона или перитонит забрюшинной области;
  • разрыв абсцесса, внутренние или наружные кишечные свищи.

Возможные осложнения и последствия

Неосложненная форма дивертикулеза может протекать годами, не давая о себе знать, однако через некоторое время (у 10-20 % больных) развивается воспаление. При нарастании воспалительных процессов возможно развитие серьезных заболеваний:

  • перфорация;
  • параколические абсцессы;
  • непроходимость кишечника;
  • кишечное кровотечение;
  • скапливание воспалительного инфильтрата;
  • внутренние и наружные свищи.

При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.

При прорыве находящегося в замкнутой полости дивертикула абсцесса развивается перитонит, внутренний или наружный свищ. При перфорации дивертикула в мочевой пузырь формируется коловезикальный свищ.

Свищи могут открываться и в другие органы, при этом могут формироваться кишечно-кожные фистулы.

У больных с коловезикальными свищами иногда отмечается пневматурия и инфекции мочевыводящих путей при отсутствии жалоб на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта.

Иногда возникают кровотечения из сосудов, пронизывающих шейку дивертикула. Такие кровотечения нередко бывают профузными и проявляются общими симптомами кровопотери и примесью крови в кале. Обычно профузное кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного в правом отделе толстой кишки.

Каловый разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию гнойных и каловых масс в брюшную полость. Состояние пациента при этом характеризуется как крайне тяжелое, с острыми проявлениями перитонита, септическим шоком.

В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют.

На участке, где длительно существует дивертикулит, часто происходит спаечный процесс, следствием которого может стать непроходимость кишечника. Гладкомышечная гипертрофия, рубцы от прошлых приступов дивертикулита, воспалительные изменения могут стать причиной для острой обструкции толстой кишки и полного закрытия ее просвета.

Прогноз

В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%, однако в некоторых ситуациях дивертикулез приводит к развитию тяжелых осложнений и угрожающих жизни состояний.

Источник: https://www.neboleem.net/divertikulez-kishechnika.php

Диагностика дивертикулита толстого кишечника на снимках МРТ и КТ брюшной полости

  • Дивертикулит толстого кишечника – это периколическое воспаление, вызванное микроскопической или макроскопической перфорацией дивертикула толстого кишечника (перидивертикулит).
  • Модифицированная классификация Hinchley:
  • Стадия Iа: циркулярное периколическое воспаление.
  • Стадия Iб: циркулярный периколический абсцесс (менее 3 см).
  • Стадия II: крупный абсцесс в тазу или ретроперитонеальный.
  • Стадия III: гнойный перитонит.
  • Стадия IV: макроскопическая перфорация с каловым перитонитом.
  • Дивертикулез (наличие дивертикулов) встречается в 5-10% случаев у лиц старше 40 лет и у 50-60% лиц старше 80 лет;
  • До 20% пациентов с дивертикулитом моложе 50 лет;
  • Клинические проявления дивертикулита кишечника развиваются в 20% случаев;
  • Одинаково часто дивертикулит встречается у мужчин и женщин;
  • 85% всех случаев воспаления наблюдаются в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.

Причины:

  • Повышение внутрипросветного давления и слабость кишечной стенки;
  • Это приводит к выпячиванию слизистой и мышечной оболочки (псевдодивертикул) в слабом месте, где ампула прямой кишки переходит в ободочную кишку;
  • Каловые массы задерживаются в дивертикуле
  • Воспаление слизистой оболочки называется дивертикулитом;
  • Дивертикулит кишки всегда является результатом микроскопической перфорации.

Какой метод диагностики дивертикулита толстого кишечника выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

  • КТ, УЗИ (в легких случаях).

Патогномоничные признаки

  • Дивертикулы (индикаторы болезни);
  • Воспалительные изменения в околокишечной жировой ткани;
  • Утолщение стенки толстого кишечника (обычно на большом протяжении);
  • Интрамуральные и околокишечные абсцессы (прогностический признак);
  • Свищи (обычно в мочевом пузыре);
  • Кишечная непроходимость;
  • Наличие свободного воздуха в брюшной полости (редко).

Информативна ли КТ брюшной полости при дивертикулите толстого кишечника

  • Утолщение кишечной стенки;
  • Уплотнения в окружающей жировой ткани;
  • Утолщение апоневроза;
  • Абсцессы;
  • Околотолстокишечный экссудат;
  • Свободный воздух в месте макроскопической перфорации.

Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза а, b Острый дивертикулит с макроскопической перфорацией: а) В параколическом про­странстве скопление жидкости и воздуха; b) Воздух можно проследить вретроперитонеальном пространстве в проекции устья левой почечной артерии.

Что покажет УЗИ кишечника при дивертикулите толстого кишечника

  • Утолщенный гипоэхогенный сегмент толстого кишечника;
  • Дивертикулы (гипо- или гиперэхогенные околокишечные очаги);
  • Плохо ограниченные гипоэхогенные зоны вокруг воспаленных дивертикулов;
  • Болезненный при пальпации сегмент воспаленной кишки.

Информативна ли МРТ брюшной полости при дивертикулите толстого кишечника

  • Гипоинтенсивное утолщение стенки на Т1 -взвешенных изображениях;
  • Протяженность околокишечного воспаления может быть легко обнаружена на Т2-взвешенных изображения в режиме подавления сигнала от жировой ткани: наблюдается гиперинтенсивный отек;
  • Воспаленная утолщенная стенка накапливает контраст (показано у молодых пациентов и беременных женщин).

Зачем проводят ирригоскопию при дивертикулите толстого кишечника

  • Все чаще заменяется другими методами исследования, так как позволяет только приблизительно оценить протяженность околокишечного воспаления. Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза
  1. а, b Дивертикулит сигмовидной кишки:
  2. a) Ирригоскопия. Длинный сегмент выраженного стеноза сигмовидного отдела толстого кишечника; Дивертикулез кишечника: ирригоскопия и МРТ для определения дивертикулеза

b) КТ. Резкое утолщение кишечной стенки с маленьким интрамуральным абсцессом в передней стенке.

Для чего проводят эндоскопию кишечника при дивертикулите

  • Болезненно в острой фазе;
  • Малоинформативно с диагностической точки зрения, так как не позволяет оценить степень внекишечного воспаления.

Клинические проявления

Возникают такие симптомы при дивертикулите толстой кишки:

  • Боль слева внизу живота
  • Лихорадка
  • Лейкоцитоз
  • Болезненность при пальпации
  • Иногда пальпируется опухолевидное образование
  • Пневматурия, фекалии в моче и/или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей являются индикаторами кишечно-пузырного свища
  • Кровотечение является осложнением дивертикулеза, но не дивертикулита.

Принципы лечения

Применяют следующие методы  лечения дивертикулита кишечника:

  • Антибиотикотерапия обоснована в легких случаях;
  • Тяжелые формы (20% случаев) требуют хирургического лечения;
  • Иногда может потребоваться чрескожное дренирование абсцесса;
  • Хирургическое вмешательство показано при разлитом перитоните или сепсисе, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Течение и прогноз

  • В 70% случаев дивертикулит проявляется в легких формах, которые хорошо поддаются консервативному лечению;
  • Смертность в тяжелых случаях достигает 2-5%;
  • Наиболее тяжелые клинические случаи наблюдаются у молодых пациентов;
  • При почечной недостаточности и иммунодефиците симптомы менее отчетливы, чаще происходит макроскопическая перфорация, а число послеоперационных осложнений и смертность возрастают.

Что хотел бы знать клиницист

  • Степень тяжести воспаления (это определяет тактику лечения: консервативного, хирургического или интервенционного).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с дивертикулитом толстого кишечника

Рак толстого кишечника

  • Анамнез: постепенное развитие, часто проявляется cледами крови в стуле
  •  Нет признаков воспаления
  •  Меньшая протяженность утолщения кишки, но часто более 2 см, область циркулярного сужения часто эксцентрическая
  •  Небольшие околотолстокишечные изменения и нет утолщения апоневроза

Воспалительное заболевание кишки

  • При язвенном колите нет околокишечных изменений;
  • При болезни Крона обычно поражается тонкая кишка и наблюдается прерывистость поражения

Ишемический колит

  •  Равномерное утолщение кишечной стенки на большом протяжении, обычно в области, кровоснабжаемой нижней брыжеечной артерией
  •  Незначительная паракишечная реакция
  •  Пневматоз в запущенных случаях

Аппендицит

  •  Боль в нижнем отделе правой стороны живота
  •  Признаки аппендицита при УЗИ

Воспаление сальниковых отростков

  •  Околотолстокишечные круглые жировые узелки с воспалительным ободком

Советы и ошибки

Может быть ошибочно принят за опухоль.

Источник: https://mritest.ru/article/Obodochnaja_i_prjama/Divertikulit_tolstog

Диагностика дивертикулеза кишечника

Синдром раздражённой кишки

В случае синдрома раздражённой кишки при ирригоскопии и колоноскопии отсутствуют органические изменения толстой кишки.

Воспалительные заболевания толстой кишки

Болезнь Крона: характерны боль в животе, обычно в правом нижнем квадранте живота, диарея, похудание. Возможны внекишечные проявления: артрит, поражение кожи, увеит.

Псевдомембранозный колит: типичны боли в животе, в том числе коликообразные, сочетающиеся с диареей, тошнотой, рвотой и лихорадкой. Поражение кишечника обусловлено недавним проведением антибиотикотерапии или госпитальной инфекцией. Для дифференциального диашоза необходимо исследование кала на токсин Clostridiumdifficile.

Острый аппендицит: положительный симптом Кохера, субфебрилитет, анорексия, возможны однократная рвота, симптомы раздражения брюшины в правой поттдошной области.

В целом клиническая симптоматика напоминает таковую при дивертикулите. Аппендикулярный абсцесс по клинической картине напоминает абсцесс, осложняющий течение дивертикулеза.

Тем не менее для дивертикулярной болезни характерны лево-, а не правосторонние проявления.

Типичны диарея (в ответ на продукты с клейковиной) и похудание. Указанная симптоматика может сочетаться с железо- или В12-дефицитной анемией и остеопорозом.

Колоректальный рак

Характерна прогрессирующая симптоматика частичной кишечной непроходимости: периодически возникающие боли в животе, тошнота, рвота, запор, диарея. Возможны желудочно-кишечные кровотечения, формирование свищей, проникающих в соседние органы. Типичны похудание и анемия. Для диагностики необходимо проведение эндоскопических исследований.Ишемический колит

  • Боли в нижних отделах живота, часто коликообразные, сопровождающиеся диареей с примесью крови в стуле, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.
  • Дополнительно при дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, осложнившуюся кровотечением или перфорацией, кисты и перекрут яичника, овариальные абсцессы, эктопическую беременность, мочекаменную болезнь, острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита.

Источник: https://ilive.com.ua/health/diagnostika-divertikuleza-kishechnika_110710i15938.html

Информативность ирригоскопии при выявлении перфорации дивертикулов сигмовидной кишки

Дивертикулы толстой кишки являются одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, они диагностируются у каждого десятого жителя развитых стран.

В трети случаев из них отмечается локализация в сигмовидной кишке, при этом в большинстве случаев дивертикулы осложняются дивертикулитом и возможна их перфорация.

Клиническая картина при перфорации не является специфичной, поэтому для диагностики применяется ирригоскопия.

  • Цель исследования:
  • Определить информативность ирригоскопии при выявлении перфорации дивертикулов сигмовидной кишки.
  • Материал и методы исследования:

Проведен анализ историй болезни и результатов рентгенологического исследования 50 пациентов с дивертикулезом сигмовидной кишки, находившихся на лечении в Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева СГМУ. Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости и ирригоскопию на аппарате APELEM DX-90 (Франция).

Результаты:

У всех анализируемых 50 пациентов (100%) с дивертикулезом сигмовидной кишки были выявлены признаки дивертикулита, которые проявлялись задержкой контраста в дивертикулах. Проведен сравнительный анализ полученных рентгенологических признаков в двух группах пациентов: без перфорации дивертикулов (34 пациента ‑ 68%) и с перфорацией дивертикулов (16 пациентов ‑ 32%).

У пациентов без перфорации диапазон размеров дивертикулов варьировал от 0,1см до 1,6см, а с перфорацией ‑ этот диапазон также составил от 0,1 см до 1,6 см, что свидетельствовало об отсутствии зависимости развития перфорации от размеров дивертикулов.

У пациентов без перфорации в 100% (34 пациента) случаев форма дивертикулов была правильная (округлая, овальная), в то время как у пациентов с перфорацией дивертикулов в 44% (7 пациентов) форма была правильная, а в 56% (9 пациентов) имела неправильные, причудливые формы, что свидетельствовало о наличии перифокального воспаления.

У пациентов без перфорации единичные дивертикулы (1-3) встречались в 29% случаев (10 пациентов), множественные в 71% (24 пациента). У пациентов с перфорацией в 100% случаев (16 пациентов) дивертикулы были множественными (рис. 1).

  1. Оттеснение сигмовидной кишки с вдавлением полусферической формы у пациентов без перфорации не встречалось, у пациентов с перфорацией было отмечено в 81% случаев (13 пациентов).
  2. Сужение сигмовидной кишки у пациентов без перфорации встречалось в 21% случаев (7 пациентов), было симметричным и непостоянным, что связано со спазмом, в то время как у пациентов с перфорацией встречалось в 75% случаев (12 пациентов), было асимметричным и носило постоянный характер, что обусловлено давлением извне инфильтратом,
  3. У пациентов без перфорации инфильтрат в зоне сигмовидной кишки не пальпировался, а у пациентов с перфорацией инфильтрат пальпировался в левой подвздошной области в 87,5% случаев (14 пациентов) и у 8 из 14 пациентов (57%) инфильтрат визуализировался в виде затемнения с четкими (42%) или нечеткими (58%) очертаниями.

Пузырьки газа в мягких тканях вблизи дивертикулов сигмовидной кишки отсутствовали у пациентов без перфорации и обнаруживались в 94% (15 пациентов) в случаях перфорации (рис. 2), в остальных 6% случаев (у 1 пациента) не выявлялись.

Затек контраста за пределы кишки в области дивертикулов встречался только у пациентов с перфорацией, что наблюдалось в 87,5% случаев (14 пациентов) (рис. 3).

Выводы:

  1. Ирригоскопия является достаточно информативным методом выявления осложнений дивертикулов сигмовидной кишки дивертикулитом и перфорацией.
  2. Признаки дивертикулита определялись на основании задержки контраста в дивертикулах и встречались в 100% случаев (у 50 пациентов);
  3. При сравнительном анализе рентгенологических признаков 34 пациентов без перфорации дивертикулов (68%) и 16 пациентов (32%) с перфорацией, выявлены признаки, характерные для осложнения дивертикулеза сигмовидной кишки перфорацией;
  4. При перфорации дивертикулов в большинстве случаев (у 14 пациентов – в 87,5%) пальпаторно отмечалось наличие инфильтрата, признаками которого при ирригоскопии были наличие затемнения в мягких тканях в зоне дивертикулов (у 8 из 14 пациентов – в 57%), оттеснение кишки с вдавлением полусферической формы в (у 13 пациентов – в 81% случаев), достаточно стойкое асимметрическое сужение сигмовидной кишки в зоне дивертикулов (у 12 пациентов ‑ в 75%), наличием пузырьков газа в мягких тканях вблизи дивертикулов (у 15 пациентов ‑ в 94%);
  5. Размеры дивертикулов не влияли на развитие перфорации;
  6. Перфорация встречалась только при множественных дивертикулах (у 16 пациентов ‑ в 100%);
  7. Неправильная, причудливая форма дивертикулов свидетельствовала о перфорации не во всех случаях (у 9 пациентов ‑ в 56%);
  8. Клинические признаки позволяли только заподозрить наличие дивертикулов толстой кишки, а уточнить их наличие, локализацию в сигмовидной кишке, размеры и форму, выявить их осложнения дивертикулитом и перфорацию, позволила только ирригоскопия;
  9. Выявление при ирригоскопиии перфорации дивертикулов сигмовидной кишки имело большое клиническое значение, так как было показанием к проведению экстренного хирургического вмешательства и дальнейшего продолжительного лечения перитонеальных осложнений.

Источник: https://medconfer.com/node/18388

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector