Желудочный свищ – что это такое, причины возникновения, симптомы и методы лечения

Вследствие воспалительного процесса или хирургического вмешательства может образоваться так называемый свищ – канал, соединяющий две полости между собой или орган с поверхностью тела.

Внутри свищ наполнен экссудатом, поэтому с течением времени воспаление прогрессирует.

Самостоятельно зажить такая патология не может, требуется обязательное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

Желудочный свищ – что это такое, причины, симптомы, лечение

Что такое свищ

В результате разнообразных патологических процессов в очаге воспаления накапливается гнойная жидкость – она состоит из клеток бактерий вместе с продуктами их жизнедеятельности и мертвых лейкоцитов.

В ходе развития патологии количество экссудата постепенно увеличивается, он не помещается в полости, поэтому организм пытается дать ему выход.

Так образуется свищ – фистула (трубка, канал), которая соединяет пораженную полость или орган с местом выхода экссудата (поверхностью кожи или другой полостью).

Через свищ, поверхность которого покрывает эпителиальный слой или грануляционная ткань, постоянно проходит гнойный секрет, умножая воспаление, поэтому самопроизвольное заживление такой патологии проблематично, но в некоторых случаях возможно. Кроме того, свищи часто имеют множественные ответвления, что затрудняет оперативное удаление патологии.

При определенных условиях микроорганизмы из гнойной жидкости могут «мигрировать» в окружающие органы и ткани, провоцируя появление новых очагов воспаления.

Состав отделяемого вещества напрямую зависит от органа, с которым связан канал; чем агрессивнее секрет, тем более он повреждает кожу или близлежащие ткани.

При возникновении свищей происходит потеря жидкости, интоксикация организма, что приводит к нарушениям обмена веществ и водно-солевого баланса.

Свищи могут существовать в организме продолжительное время и при отсутствии должного лечения поражать несколько органов. Если воспаление исходного органа купируется, в канал перестают поступать гнойные выделения, он закрывается и заживает. При возобновлении патологического процесса фистула снова начинает функционировать, накапливать и выделять экссудат – происходит рецидив.

Как выглядит свищ

Различают внутренние фистулы, которые соединяют полости внутри организма, и наружные. Свищ на коже выглядит, как воспаленная рана, из которой сочится гной, края могут напоминать губы (см. фото ниже).

Наружная фистула возникает на кожных покровах человека вблизи полостей – например, в области горла и носа. В некоторых случаях человек может не знать о наличии воспалительного процесса в организме, пока на поверхности кожи не появится свищевое отверстие.

При тяжелом поражении внутренних органов из канала может выделяться не только гнойный экссудат, но и каловый, мочевой, желчный.

От чего появляется

В качестве этиологического фактора могут выступать грамотрицательные, анаэробные бактерии, золотистый стрептококк, стафилококки, некоторые виды грибков и т.д. Свищи образуются по следующим причинам:

  • туберкулезная инфекция;
  • болезнь Крона (тяжелое хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта);
  • актиномикозы − хронические заболевания, возникающие вследствие заражения грибком;
  • осложнения после проведения оперативного вмешательства (например, лигатурный свищ образуется из-за нагноения вокруг швов на кровеносных сосудах);
  • хронические лор-заболевания;
  • наличие секвестров – омертвевших участков кости;
  • травмы околокишечной клетчатки;
  • стоматологические патологии (периодонтит, кариес);
  • парапроктит – воспаление в криптах анального канала кишечника;
  • новообразования (доброкачественные и злокачественные) на прямой кишке;
  • нагноение вокруг инородных тел внутри организма (например, пуля или ее осколки).

Симптомы

Признаки фистулы в большинстве случаев похожи, зависят от локализации очага воспаления и пораженного органа. Свищи могут возникать где угодно, например: на спине, ягодицах, в паху, груди, на пятке, пальце, животе, промежности и др. При патологии больной наблюдает у себя следующие симптомы:

  • субфебрильная температура тела из-за наличия в организме воспалительного процесса;
  • признаки интоксикации – слабость, головные и мышечные боли, нарушение сна, снижение работоспособности;
  • наличие характерного болевого синдрома, если свищевой ход затрагивает нервные окончания (например, свищ прямой кишки сопровождается болезненными ощущениями в области заднего прохода, которые усиливаются во время дефекации);
  • боль стихает после прорывания пузыря на конце канала и выделения секрета на кожу или в полость.

Виды

Существует несколько классификаций свищей. По происхождению выделяют следующие виды:

  1. Врожденные фистулы образуются из-за пороков развития эмбриона; некоторые из них (например, пупочный свищ) врачи обнаруживают до или во время родов.
  2. Приобретенные патологические каналы возникают вследствие воспалительных процессов, травм или операций (например, свищ на ноге или руке может возникнуть из-за перелома или ушиба).
  3. Созданные искусственно фистулы предназначены для отвода из организма жидкостей (гнойной, мочевой, каловой, желчной).

По расположению свищи делятся на следующие виды:

  1. Мочевые– устанавливаются на мочеточники, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, возможно образование в результате травмы.
  2. Желчные свищи возникают из-за проведенных операций на желчном пузыре. Секрет, выделяемый такой фистулой, оставляет ожоги на близлежащих тканях, поэтому приступать к лечению нужно немедленно.
  3. Гнойные каналы могут возникнуть в любом месте на теле, зачастую они появляются на деснах из-за некачественно залеченного зуба. В редких случаях гнойный свищ может зажить самостоятельно, но чаще наступает рецидив и через канал снова начинает выделяться гнойный экссудат.
  4. Слюнныефистулы образуются вследствие воспалительных процессов на щеке, шее или в ухе, через них выделяется слюна.
  5. Бронхиальные– соединяют бронхи с плевральной полостью.
  6. Желудочныесвищи устанавливают искусственно для энтерального кормления больного после резекции желудка при отклонениях пищеварительной системы и желудочно-кишечного тракта.
  7. Существуют фистулы верхнего и нижнего отделов тонкого кишечника. Первые возникают из-за травм или операций, зачастую заживают самостоятельно при должном уходе, вторые создаются хирургами для отвода каловых масс при непроходимости кишечника или перитоните (каловый свищ).
  8. Каналы на толстом кишечнике возникают вследствие травм, операций или устанавливаются искусственно. Часто заживают самостоятельно, но требуют специального ухода – использования защитных мазей во избежание травм.

Желудочный свищ – что это такое, причины, симптомы, лечение

Методы диагностики

Для постановки точного диагноза врач знакомится с анамнезом пациента, проводит пальпацию воспалительного очага, оценивает количество и внешний вид выделяемой жидкости, опрашивает больного о жалобах на предмет нарушений функционирования внутренних органов. После этого доктор направляет больного на дальнейшие диагностические мероприятия:

  • Анализ крови и мочи, посев крови на наличие болезнетворных бактерий могут сказать о наличии воспаления и его характере.
  • КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография) часто используются как средство диагностики свищей.
  • Одним из самых эффективных методов считается рентгенография с введением контрастного вещества в полость фистулы для определения размера, длины, разветвленности свища.
  • Не менее эффективным считается метод зондирования, он применяется только в случаях наружных фистул, при которых внешний край выходит на поверхность кожи.
  • Исследования гнойной жидкости используют для определения первичного органа, давшего начало патологическому каналу.
  • Во время проведения операции по удалению свища специалисты вводят окрашивающие вещества (например, метиловый синий) для оценки всей структуры канала и точного определения исходного органа.
  • УЗИ используется для диагностики фистул редко, т.к. этот метод менее информативен.

Лечение свища

По сути, свищ – это трубка с омертвевшими остатками бактерий, зачастую его лечение заключается в иссечении канала, очистке его химическим или механическим способом и снятии воспаления органа, с которого начался свищ.

Например, при избавлении от свища прямой кишки самым эффективным методом является оперативное вмешательство.

Полное восстановление пациента происходит за 20-30 дней, в это время больному рекомендуется принимать лечебные ванны и воздержаться от физических нагрузок во избежание травм сфинктера.

Также для лечения свищей используют местные средства (ванночки, мази, присыпки, антисептические растворы для промывки и т.д.). В некоторых случаях врач назначает антибиотики для устранения бактериального заражения, болеутоляющие и жаропонижающие средства для улучшения состояния пациента. В качестве препаратов, используемых для терапии свищей, применяют следующие медикаменты:

Наименование препаратаДействующее вещество; дозировкаДействиеПоказания к применениюПобочные эффектыПротивопоказания
Диоксизоль(наружное применение)Лидокаин 6%, Диоксидин 1,2% в 1 мл.Раствор во флаконах и банках по 50, 100, 500, 1000 гСнятие болевого синдрома; антибактериальное действие на обширный ряд микроорганизмовГнойные раны и свищи, ожоги, абсцессыБрадикардия, нервозность, депрессия, артериальная гипотензияПатологии сердечно-сосудистой системы; беременность, период лактации, детский возраст
Хлоргексидина биглюконат(наружное применение)Хлоргексидина биглюконат 0,05% в 1 мл.Раствор во флаконах по 40, 80, 100, 200 млБактерицидное действиеПрофилактика венерических заболеваний, ожоги, абсцессы, свищи, раныДерматиты, аллергия, зуд и жжение кожиВирусные заболевания кожи, дерматиты, гиперчувствительность к компонентам препарата
Мирамистин мазь(наружное применение)Мирамистин 5 мг на 1 г мази.Банки по 1000 г, тубы по 15, 30 гАнтисептическое, противомикробное действие. Лечебный эффект усиливается благодаря глубокому проникновению в нижние слои кожиИнфицированные раны, гнойные очаги, ожоги, дерматологические поражения кожиЖжение, зуд, аллергические реакцииГиперчувствительность к компонентам препарата

Народные средства

Лечение простых свищей лекарственными травами имеет высокую эффективность. В некоторых случаях наблюдает полное выздоровление. В качестве лекарственных средств используют мази, ванночки на основе натуральных компонентов.

Самым эффективным лечебным воздействием обладают алоэ и капуста, сок этих растений способствует выведению гноя из фистулы и быстрому заживлению раны.

Перед применением всех лекарственных средств пациенту необходимо проконсультироваться со специалистом.

Мазь

В качестве домашних мазей используют следующие средства:

  1. В пропорции 1:1 смешивают водку и оливковое масло, обрабатывают смесью пораженное место несколько раз в день, после накладывают капустный лист для удаления гноя. Для достижения максимального эффекта средство используют на протяжении нескольких недель.
  2. Свежие цветки календулы плотно складывают в стеклянную емкость, заливают растопленным сливочным маслом, настаивают 12 часов. После этого помещают в духовку на 48 часов (при температуре 70 градусов). Лекарство хранят в таре с герметичной крышкой в темном месте. Полученным средством смазывают входное отверстие свища.
  3. 200 г мелко нарезанного лука заливают горячим свиным жиром, греют на сковороде, пока лук не потемнеет. Полученную смесь настаивают в течение 6 часов, периодически взбалтывая. Такой мазью обрабатывают свищ, чередуя с другими средствами.

Желудочный свищ – что это такое, причины, симптомы, лечение

Отвары

Несколько примеров настоек и отваров для лечения фистул:

  1. Смешивают равные количества сока алоэ и сока мумие (предварительно размочив его в воде), на больное место накладывают смоченный в растворе бинт на продолжительное время.
  2. 2 столовые ложки зверобоя заливают 2 стаканами воды, кипятят смесь 10 минут, полученный раствор процеживают. Смесь выкладывают на пленку и обматывают таким компрессом больное место, затем обмывают очаг воспаления оставшимся раствором. Средство используют до тех пор, пока канал не начнет выделять экссудат.
  3. Готовят настойку цветков одуванчика на тройном одеколоне, чтобы вылечить наружные свищи. Полученную жидкость закапывают пипеткой непосредственно в канал фистулы для достижения максимального лечебного эффекта.

Источник: https://sovets.net/16756-svicsh-chto-eto-takoe.html

Кишечные свищи — причины, симптомы и лечение

Кишечные свищи — болезнь, при которой образуется отверстие для сообщения органа с другим или поверхностью кожи. Процесс характеризуется выведением наружу или в другой орган содержимого кишечника, что опасно осложнениями. Иногда разрешается применять консервативные методы, но в большинстве случаев показана операция. Прогноз зависит от многих факторов, но в целом благоприятный.

Что собой представляет заболевание

Желудочный свищ – что это такое, причины, симптомы, лечение

Схематическое изображение трубчатого кишечного свища (в разрезе): 1 — отверстие свища; 2 — брюшная стенка; 3 — просвет кишки.

Свищ кишечника представляет собой отверстие в стенке органа, соединяющееся с другим полым органом или его поверхностью. Заболевание быстро прогрессирует за счет увеличения количества воспалительных процессов в кишечнике.

Основная классификация включает внутренние и наружные свищи. В первом случае они не всегда проявляются определенными симптомами. Наружные диагностируются, если на коже имеется канал, через который выходят газы и каловые массы.

При болезни пациент часто теряет в весе, наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Диагноз ставят, основываясь на лабораторных исследованиях, рентгене и эндоскопической диагностике.

Исключительно трубчатые свищи могут лечиться консервативными методами, все остальные требуют оперативного вмешательства.

Классификация: виды и типы

Существует несколько методов разделения разновидностей заболевания.

Врожденные свищи встречаются нечасто. Болезнь вызвана недостаточным формированием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока.

Приобретенная форма в большинстве случаев является последствием хирургической операции. Также к приобретенным свищам причисляются созданные искусственным путем. Отверстия проделывает с целью питания, разгрузки органа при перитоните, кишечной непроходимости.

По типу соединения разделяют наружные и внутренние свищи. Последние сообщают полость кишки с соседними органами (матка, мочевой пузырь, желудок). Они могут быть присоединены и к иным отделам кишечника. Наружный тип открывается на коже.

Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к органам и открываются на коже.

Также различают сформированные и несформированные кишечные свищи. К первым относятся такие, которые обладают отверстием в брюшной стенке или гнойной полостью, а также те, которые приращены к слизистой кишечника или кожи.

Полные отличаются тем, что содержимое кишечника попадает наружу. При неполных часть проходит в отводящую петлю. Расположенные на двенадцатиперстной кишке свищи относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким. По расположению выделяют и другие подтипы:

  • пузырно-кишечный образуется между кишечником и мочевым пузырем;
  • желудочно-кишечный — между желудком и кишечником.

Желудочный свищ – что это такое, причины, симптомы, лечение

Для отверстий сформированного типа свойственно присутствие свищевого хода, выстланного тканью на поверхности органа. У такого свища бывают разные входы, отличающиеся размером и формой. Сформированные делятся на губовидные, трубчатые и переходные:

  • Губовидный. Характеризуется тем, что срастается с кожей оболочкой. В прогрессировании губовидных свищей значительную роль играет шпора (пролабирование задней стенки через отверстие свища). Она не дает кишечному содержимому попасть в отводящую часть и содействует его выделению наружу. Тогда свищ становится полным. В связи с тем что содержимое кишечника не попадает в отводящие части органа, в последних начинаются атрофические процессы и фиброзные изменения. Губовидные сами по себе не заживают, их необходимо удалять.
  • Трубчатые. Возникают тогда, когда между дефектом в стенке кишки и кожи имеется канал. При трубчатых выделяется свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.
  • Переходные. У них свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой — представляет собой грануляционную ткань.

Заболевание может сформироваться из любого воспалительного процесса или после операции. Свищи формируются самостоятельно при деструктивных процессах, травмах, истончении тканей. Хирургические специально формируются хирургом при частичной или полной дисфункции органов.

Иногда необходимо сформировать хирургический свищ на постоянной основе. Подобное случается, если между органами требуется дополнительное сообщение. Иногда хирургически создается внешний свищ желудка и кишечника для введения и отведения пищи.

Причинами внутренних часто бывают врожденные пороки.

Симптомы

Симптомы зависят от места локализации свища, особенностей, времени возникновения. Течение заболевания сформированного типа более мягкое. Этот вид практически не сопровождается тяжелой симптоматикой.

Несформированные свищи характеризуются интоксикацией, вызванной воспалением в устье входа. При подобной болезни необходимо обязательно обратиться к врачу. При внутренних межкишечных свищах пациент может не подозревать о них продолжительное время.

На фоне кишечно-маточных и пузырчатых типов наблюдается проникновение кала во влагалище или мочевой пузырь, он может появляться во влагалищных выделениях или при опорожнении мочевого пузыря.

При свище в толстом кишечнике присутствуют такие симптомы, как сильная потеря веса и диарея.

Наружные свищи проявляются признаками, зависящими от месторасположения.

При высоких свищах на коже возникает дефект, через который проходит ток кишечного содержимого желтоватого цвета (составляющие — желчь, пищевой хумус, содержимое ЖКТ). Часто вокруг полости формируются кожные заболевания.

Утрата жидкости через подобные свищи может привести к сильному ухудшению состояния. Пациент может потерять вес на 50%, со временем разовьется депрессия.

При низких типах, которые происходят из толстого кишечника, потеря жидкости происходит в меньшем объеме. Поскольку в этом случае он уже сформирован, то нарушение целостности кожи и дерматиты встречаются редко.

Диагностика

Предварительно судить о расположении свища можно по отдельным признакам:

  • При очистительной клизме вода выливается наружу через отверстие, если он расположен в толстом кишечнике.
  • При отсутствии подобной симптоматики можно предположить, что он находится в тонкой кишке.
  • Если в ближайший час после еды из свищевого отверстия выделяется малоизмененная пищевая масса, то это свидетельствует о высоком расположении свища.
  • В сомнительных случаях больному назначаются красители метиленовый синий, карболен, помогающие с констатацией состава выделений.

Для подтверждения диагноза используются дополнительные методы диагностики:

  • Рентгенологическое исследование. При высоких свищах проводится в районе кишечника и желудка. Позволяет установить направление хода и определить орган, с которым он сообщается.
  • Ирригоскопия. Назначается при толстокишечных свищах, дает возможность точно определить местоположение отверстия.
  • Фистулография. Проводится при наружных типах. Точнее определяет локализацию и состояние приводящего и отводящего отдела кишки. Является обязательным при наличии полного типа свища из-за возможной атрофии отводящего отдела.

Для внутренних свищей используются дополнительные эндоскопические методы исследования: гастроскопия, дуоденоскопия, интестиноскопия, колоноскопия.

Методы лечения

Необходимо стационарное лечение. При наличии высоких свищей, локализующихся в тонком отделе кишечника, пациент госпитализируется в отделение хирургии. При наличии заболевания в толстой кишке, которое не сопровождается характерной симптоматикой, направляется в гастроэнтерологию или отправляется на амбулаторное лечение.

В первую очередь применяются консервативные меры. Восполняется недостаток жидкости в организме, нормализуется водно-электролитный баланс. Когда в области свища обнаружен гной, дерматиты, абсцесс, проводят процедуры, направленные на устранение интоксикации.

Местная терапия заключается в применении повязок с ферментным раствором, кремов с антисептическим действием. Осуществляется защита кожи от жидкости, выделяемой из кишечника. С помощью полимерных пленок накладывается барьер между поверхностью кожи и выделяемым.

Биохимическая защита заключается в прикладывания к свищу салфеток, пропитанных молочной кислотой или яичным белком. Для проведения блокады используется устройство в виде обтуратора и аспиратора, не дающее кишечному содержимому выливаться наружу.

Чтобы провести обезвреживание и желудочного сока, и секрета железы, задействуются блокаторы гистаминовых рецепторов. Консервативная терапия требует дополнительно соблюдения диеты.

Консервативные методики при правильном выполнении могут привести к положительному результату уже в течение 12 месяцев.

Операция

Хирургия при свище кишечника показана, если консервативная терапия неэффективна. К подобному вмешательству могут прибегнуть при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что связано с несостоятельностью анастомоза или травм, для которых свойственна потеря желчи и кишечного содержимого в значительных объемах.

Также показано оперативное вмешательство при наличии губовидных свищей, если они не заживают на протяжении продолжительного периода.

При свищах неполной трубчатой или губовидной формы уместны внебрюшинные методы устранения. Для закрытия иных типов применяется лапаротомия. Если диагностирован губовидный свищ, может быть проведена операция, вид который зависит от характера болезни.

При неполных внешних свищах, имеющих малые размеры, выбирают внебрюшинный вариант закрытия. Метод заключается в выведении стенки кишечника около образования и ушивании отверстия.

При неполных и полных свищах большого размера назначают применение внутрибрюшных методов резекции. Для этого по периметру отверстия выводят кишечник в рану и зашивают при неполном свище. Если свищ полный, происходит накладывание анастомоза.

Народные методы

Народные методы могут быть включены в комплексную терапию, но не использоваться по отдельности. Они оказывают лечебное воздействие и помогают с устранением воспаления. Наиболее эффективные рецепты:

  • Перемешать водку и растительное масло в одинаковых пропорциях. Протирать смесью поврежденное место по 2 раза в день. Впоследствии эффективно приложить лист капусты.
  • В соотношении 1 к 1 перемешать мумие и сок алоэ. Смочить бинт, приложить к свищу.
  • Положить в кастрюлю 2 ст. л. зверобоя, заварить 400 мл кипятка, прокипятить и остудить отвар, после процеживания прикладывать к месту марлю, смоченную в растворе.
  • Взять в равном количестве кору дуба, траву водяного перца, льнянку. Залить смесь салом (предварительно растопить), приложить к месту повреждения смоченный раствором тампон после остывания средства.

Диета

Во время заболевания и в период после операции питание должно быть одобрено врачом для предотвращения осложнений и рецидива болезни. Для полного выздоровления назначают специальный рацион, при котором устраняется дисбаланс нутриентов. Существуют общие рекомендации:

  • Разделить суточный объем на 5 приемов малыми порциями.
  • В первые несколько суток после оперативного вмешательства соблюдается жидкая диета, чтобы уменьшить стул (разрешается вода, отварной рис и кефир).
  • Полезны сухофрукты и арахис, они способствуют насыщению клеток микроэлементами.
  • Рекомендуются продукты с повышенным содержанием белка.
  • Пациенты должны потреблять в день приблизительно 3000 килокалорий полезной пищи: нежирное мясо, рыбу, яйца, творог с низким процентом жирности.
  • Разрешается диетическая колбаса, сыр, печеночный паштет, каши, сухари. Подобные продукты нормализуют перистальтику кишечника.
  • Полезно есть печень (куриную и говяжью), некоторые разновидности орехов и ячневую крупу. В них находится повышенное количество витамина В9 (фолиевой кислоты), она оказывает позитивное воздействие на организм.

При несформированном типе рекомендуют есть телятину, мясо кроля, нежирную баранину и свинину и другие продукты с повышенным содержанием витамина В12, способствующие улучшению метаболизма.

Полезным является и витамин B15, содержащийся в диком рисе, пшенице, ячневой крупе, миндале, семенах тыквы и арбузах. Важно поддерживать нормальное количество витамина C. Его можно вводить инъекционным путем или есть продукты с высоким содержанием: брюссельская капуста, смородина, болгарский перец и другие.

Нежелательно избыточное употребление сырых овощей, которые содержат в больших количествах растительную клетчатку. При желчных свищах можно есть печень, сливочное масло, сметану, брынзу и творог. Они богаты витамином А.

Также полезно пополнять запасы витамина D3 через сливки, сметану, масло и яйца. Он нужен для регуляции фосфорно-кальциевого обмена. В качестве напитков рекомендуется трехдневный кефир, сливки, некрепкий чай, какао, отвар изюма, фруктовые соки, которые не провоцируют брожение.

Профилактика и прогноз

Летальность после хирургического лечения составляет 2-10% в зависимости от разновидности свища и состояния больного. Смерть в большинстве случаев наступает из-за сепсиса или почечной недостаточности. При своевременном обнаружении свищевого хода возможно его самостоятельное закрытие на фоне терапии.

Суть профилактики в ранней диагностике и адекватном лечении фоновых заболеваний, которые приводят к образованию свищевых ходов.

Возможные осложнения

Осложнения зависят от расположения свища. Наличие его в прямой кишке может осложниться ухудшением общего состояния, недостаточностью анального сфинктера и другими изменениями.

При длительном существовании может стать злокачественным.

Источник: https://medknsltant.com/kishecnniye-svishi/

Кишечный свищ — причины, симптомы, диагностика, лечение

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или просветом иного полого органа. В большинстве случаев тонкокишечные свищи (ТС) открываются в свободную брюшную полость (29-32%), через полость гнойника открываются в 24,3% случаев, через рану — 9,3%.

Летальность при развитии ТС в раннем послеоперационном периоде составляет 16,5-57,5%, а в остром периоде (несформированные кишечные свищи) — 20,0-80,0%, при высоких ТС — 82-90%.

При развитии свищей на кишечных петлях летальность достигает 100%, при сложившихся свищях — 4%, при несостоявшихся — 71,7%.

Основные причины смерти: прогрессирующий перитонит, сепсис, интоксикация.

При ТС образуются 2 опасных патогенетических направления: перитонит, сепсис, требующие максимальной мобилизации ресурсов организма, и свищ, который не только вызывает быструю потерю защитных ресурсов, но и делает невозможным адекватное их пополнения из-за нарушения энтерального питания.

Одним из результатов несвоевременного лечения абсцесса является прорыв последнего как в кишку, так и наружу, что приводит к образованию свища; развитию фиксированной эвентрации: высокие несформированные ТС образуются на кишечных петлях, приращенных к краям лапаротомной раны при фиксированной эвентрации.

Они часто соединяются с гнойными полостями и находятся в кишечном конгломерате. Последний факт приводит к нарушению пассажа в конгломерате, что поддерживает существование свища и приводит, в свою очередь, к значительным потерям химуса.

В результате развивается обезвоживание, истощение и интоксикация, что требует срочного закрытия свища; этапное лечение развитого перитонита с одной стороны создает условия для своевременного контроля и коррекции развития осложнений, с другой — повышает риск развития свищей; другие (травмы, острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфорация полых органов, акушерско-гинекологическая патология) (32%).

Симптомы кишечного свища

Больные быстро теряют вес, развивается лихорадка септического характера. Дополнительно негативное влияние вносит всасывание продуктов распада тканей больного, образующиеся в результате разъедая действия кишечного секрета, выделяемого из свища.

Еще одним механизмом патологических нарушений на стадии развития свища (10-14 дней) являются нарушения, связанные с наличием перитонита. Как правило, у всех больных развивается синдром гипервязкости крови.

Одним из важных механизмов расстройств обменных процессов является отсутствие или недостаточное всасывание питательных веществ в результате частичного и особенно полного исключения из пассажа дистальных отделов кишечной трубки.

Предикторами образования кишечных свищей являются следующие симптомы: подъем температуры, отказ от энтерального питания, беспокойство, нелокализованная боль в животе при неимении перемен со стороны иных органов. На 2-3 сутки в ране появляется кишечное содержимое с примесью гноя.

Диагностика кишечного свища

Непосредственная диагностика свища не составляет труда: появление в ране или по дренажам кишечных выделений является однозначным критерием диагноза кишечного свища. Характер выделений зависит от уровня расположения свища. Поэтому определение характера выделений из свища позволяют получить предварительные знания по степени расположения свища.

Сложнее диагностика в тех случаях, когда выделения из раны не имеют характера кишечного химуса, а имеет место изменение цвета экссудата на желтоватый, или имеет место персистенция ограниченного гнойного очага в брюшной полости без тенденции к регрессу.

При изменении характера экссудата применяют выжидательную тактику с динамическим наблюдением за пациентом. Учитывают также динамику общего состояния (температурная реакция, появление симптомов интоксикации) и местные проявления (появление инфильтрата, изменение внешнего вида раны). Как правило в течение 2-3 суток клиническая картина проясняется.

При персистирующих гнойниках выполняют фистулографию, которая позволяет установить правильный диагноз.

Обследование с красителями не только позволяет диагностировать свищ, но и определить длину приводящей петли. Наиболее популярным является обследование с метиленовым синим, принятым per os. На эвакуацию метиленового синего из желудка в ДПК тратится 3-4 минуты. В дальнейшем скорость продвижения красителя по кишечнику составляет 10 см / мин.

Следует отметить, что определение длины приводящей петли по времени, которое проходит от момента употребления красителя до момента его выделения из свища является неточным методом, поскольку различные патологические процессы по-разному влияют на моторику кишки.

Поэтому были разработаны другие способы определения длины приводной петли: к металлическому шарику привязывают нить, которая крепится на катушке. Больной глотает шарик. По мере прохождения последнего по кишке нить разматывается. После выхода шарика из свища измеряют длину нити, которая вышла и длину нити, оставшуюся на катушке.

Длину приводящей петли определяют, вычитая от общей длины нити сумму длин нитей, находящихся вне ЖКТ и желудка.

При ТС контрастное вещество вводят через рот и изучают пассаж. При толстокишечных свищах проводят ирригоскопию, при фистулографии контраст вводят непосредственно в свищевой ход.

При обзорной рентгенографии обращают внимание на состояние пневматизированных зон ЖКТ, особенно в зоне расположения свищевого хода.

Фистулография является следующим и важным шагом рентгенологического исследования. Фистулографию выполняют как можно раньше, но не ранее 5-6 суток с момента операции.

Рентгенологическое исследование пассажа контраста, принятого per os, проводят при подозрении на высокие свищи. Интервалы повторных рентгенологических снимков зависят от скорости прохождения контраста и локализации свища. Как правило, чем выше расположен свищ, тем меньше должны быть интервалы.

Среднее значение интервала между повторными рентгенограммам составляет 20-30 мин.

Важным моментом рентгенологической диагностики, который имеет значение как для прогнозирования возможности самостоятельного закрытия свища, так и для выбора хирургической тактики, является определение проходимости дистальных отделов тонкой кишки.

Консервативное лечение кишечного свища

Инфузионная терапия. Коррекция ВЭБ может потребовать инфузионной поддержки в суточном объеме 4-7 л. В состав инфузии включают коллоидные препараты, белковые препараты, антикоагулянты. Эффективность инфузионной терапии оценивают на основе улучшения общего состояния больных и улучшения реологических показателей: вязкости крови, границ ее текучести, коэффициента агрегации эритроцитов.

Медикаментозная терапия. При высоких и дуоденальных свищах для лечения применяют сандостатин, что позволяет уменьшить выделения из свищей.

Обеспечение полноты пассажа по ЖКТ. При полном свище основной задачей является восстановление кишечного пассажа. Применяют специальные устройства, позволяющие улавливать химус из приводящей петли и подавать его в отводную. Второй способ — применение зондового питания.

Основной принцип — сухое питание и дробное принятие пищи. Назначается белковая пища с ограничением количества принятой жидкости до 400-500 мл / сут (метод сухого питания), поскольку такое питание сопровождается слабым сокогонным эффектом.

Такая диета также позволяет уменьшить перистальтику кишечника. Из продуктов питания устраняется растительная пища, которая богата шлаками, ускоряет перистальтику кишечника и стимулирует секрецию. Жидкую и густую пищу употребляют отдельно, питание проводят дробно порциями.

Парентеральное питание включает витаминотерапию, анаболические гормоны, малые дозы инсулина. Важным моментом является, по возможности, введение собранных выделений в отводную петлю через катетер.

Среди пищевых смесей, как показали неконтролируемые исследования, элементные смеси являются более эффективными по сравнению с полимерными.

Для выбора лечебного метода имеет значение тип свища, в частности — сформированный или несформированный. Консервативная терапия или хирургическое лечение сложившихся свищей дает хорошие результаты.

Применение активной хирургической тактики при несостоявшихся свищах базируется на следующих принципах: через 2 недели признаки перитонита регрессируют, регрессируют признаки синдрома общего воспалительного ответа и местные признаки воспаления, появляются грануляции. Такие результаты позволяют накладывать швы на кишку.

Хирургическая тактика при кишечном свище

Выделяют 2 хирургические тактики при несостоявшихся тонкокишечных свищах (ТС): одноэтапная и двухэтапная. Летальность при применении одноэтапной тактики составляет 65%, при двухэтапной — 33%. Основные причины смерти — синдром полиорганной дисфункции (СПОД) и сепсис.

Широкое применение за рубежом получили отсосы, которые позволяют максимально полно проводить отсасывание кишечного содержимого из приводящей петли с последующим его введением в отводную. При этом проводится четкий учет удаленной и возвращенной жидкости.

Применение устройства позволяет у некоторых пациентов с сформировавшимися ТС добиться полного закрытия свища, а других пациентов подготовить к плановой операции.

Сегодня предлагается обтурационно-аспирационное устройство для временного закрытия свища: устройство состоит из поролоновой губки и проведенных через нее нескольких медицинских трубок, вводимых в полость свища. Через трубки проводится активная аспирация кишечного содержимого и промывных растворов.

Раннее хирургическое лечение является одним из наиболее спорных вопросов хирургической коррекции ТС.

С одной стороны, сохранение воспалительных изменений брюшины как следствие перитонита и безуспешность попыток ушивания кишечных дефектов является мощным сдерживающим фактором применения ранней хирургической коррекции.

С другой стороны, быстрое истощение пациента вследствие чрезмерных потерь кишечного сока и отсутствия адекватного пассажа требует от хирурга адекватных корректирующих вмешательств, направленных на ликвидацию первопричины водноэлектролитных и обменных нарушений.

Взгляды на сроки выполнения операций у таких пациентов неоднозначны: некоторые ученые считают, что хирургическое лечение несостоявшихся дуоденальных и высоких ТС, которые возникли на фоне перитонита, необходимо проводить как можно раньше, до развития необратимых метаболических и морфологических изменений.

Другие придерживаются точки зрения, что от раннего хирургического лечения кишечных свищей необходимо воздержаться. Раннее хирургическое лечение должно ограничиваться только экстренным вмешательством при формировании интраабдоминальных абсцессов, развитии кровотечений или перитонита.

Хирургическое закрытие свища при экстренных операциях не рекомендуется. Однако такой подход не обеспечивает уменьшение потерь кишечного химуса и восстановление адекватного пассажа. Поэтому ранняя хирургическая коррекция должна выполняться, но по строго выверенным показаниям.

На установление показаний к ранней хирургической коррекции влияют следующие факторы:

  • локализация свища: чем проксимальнее свищ, тем чаще возникает необходимость в ранней хирургической коррекции;
  • дебит потерь через свищ: чем больше дебит, тем чаще возникает необходимость в ранней хирургической коррекции.

Нарастающие потери химуса, расстройства всех видов обмена веществ, прогрессирующее истощение организма у пациентов с высокими кишечными свищами не оставляют места для выжидательной тактики и требуют срочной хирургической коррекции. Одним из показаний к ранней операции является невозможность обеспечить искусственную непрерывность кишечного пассажа при формировании искусственного полного свища.

Сроки выполнения отсроченных операций. Средний срок выполнения операций составляет от 1-1,5 до 4-5 мес. с момента образования свища. По данным других специалистов применение программируемых санаций позволяло ликвидировать перитонит в течение 7-28 дней.

Операция по закрытию свища проводилась в сроки 1-12 дней от затухания перитонита, свищи ДПК и голодной кишки ликвидировали на 4-12 сутки после затухания перитонита, свищи подвздошной кишки — на 1-12 сутки (у таких пациентов выполнялась резекция тонкой кишки с выведением илеостомы).

Операционный доступ. По характеру доступа все методы лечения, которые направлены на закрытие свища, разделяют на внебрюшинные и внутрибрюшинные. Большинство забрюшинных методов на сегодняшний день не используется и представляет исторический интерес. Основное преимущество забрюшинных методов — малотравматичность.

Важным моментом при выполнении операции является адгезиотомия. Во время операции необходимо рассечь все сращения, ликвидировать деформации, двухстволки. Только после восстановления проходимости кишки приступают к ликвидации самого свища.

Сначала ликвидируют сращения дистальнее свища — это уменьшает травматичность операции, риск осложнений, связанных с адгезиотомией при адекватном восстановлении проходимости. Проксимальные спайки разъединяются только при строгих показаниях (необходимость интубации кишки, явные признаки нарушения проходимости).

Хирургическая тактика при развитом перитоните, возникшем в результате несостоятельности швов, зависит от нескольких факторов:

  •  локализация свища;
  •  сроки диагностики перитонита (стадии перитонита).

Основной задачей при лечении перитонита, возникшего вследствие несостоятельности швов, является радикальное устранение источника перитонита. Герметизацию дефекта проводят путем повторного ушивания после иссечения краев дефекта.

В случае невозможности радикально ликвидировать источник перитонита (невозможно ушить кишку из-за выраженных воспалительных изменений — как правило, при поздней (72 часа и более) диагностике перитонита) применяют минимальный объем операции — отграничение очага несостоятельности путем тампонирования (9,7% случаев ) или вывода еюностомы (29,1%).

Разнообразие морфологии кишечных свищей и клинико-морфологических ситуаций, которые являются фоном возникновения свищей, делают невозможным введение четких стандартов лечения пациентов с кишечными свищами.

Однако внедрение и четкое соблюдение основных принципов как консервативного, так и хирургического лечения ТС позволят значительно увеличить шансы пациента на положительный результат.

Основным критерием в выборе между консервативным и хирургическим лечением свища на ранних этапах является прогнозирование скорости негативных обменных нарушений у пациента и возможности их коррекции.

Если контроль над свищем успешный, а обменные нарушения корректируются адекватно, то сроки хирургического вмешательства определяются местными морфологическими изменениями, в первую очередь, выраженностью воспалительных изменений брюшины, что может повлиять на развитие несостоятельности кишечных швов при повторном вмешательстве.

Если адекватного контроля над свищем достичь не удается, то риск необратимости обменных нарушений у таких пациентов будет выше риска хирургической коррекции, направленной или на восстановление адекватного кишечного пассажа, или на формирование контролируемого кишечного свища.

Третьим важным критерием является локализация свища: чем дистальнее локализуется свищ, тем выше эффективность формирования обструктивных искусственных кишечных свищей. Проксимальная локализация свищей требует, в первую очередь, обеспечения непрерывности кишечного пассажа и минимизацию потерь кишечного содержимого. Особое место занимают свищи ДПК, поскольку в таких случаях достаточно эффективны операции шунтирования кишечного пассажа путем формирования гастроэнтероанастомоза с одновременным исключением из пассажа ДПК.

В целом сложность проблемы лечения несостоявшихся тонкокишечных свищей требует коллективного подхода в организации лечебного процесса, когда основные решения принимаются путем комиссионных осмотров с выработкой лечебной тактики в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Анализ итогов позволяет сделать следующие выводы: одинаковая летальность на ранних (3-17 дней) стадиях лечения свищей при применении консервативного и хирургического подходов указывает на адекватность выбора лечебной тактики.

На первом этапе важное значение имеет прогноз вероятности самостоятельного закрытия свища на фоне консервативной терапии. В то же время при отсроченных (через 4-6 недель) операциях наблюдается довольно высокая послеоперационная летальность (71,5%).

Очевидно, операции на данном этапе выполнялись вынужденно, когда не удавалось проводить нутритивную поддержку и поддерживать витальные функции организма на необходимом уровне.

В первые 2 недели существования свища важнейшими для определения хирургической тактики являются следующие вопросы: 1) шансы на ликвидацию свища при консервативном лечении; 2) каковы шансы поддержать на должном уровне витальные функции организма в течение длительного времени для выполнения операции в позднем (через 1,5-6 месяцев) периоде.

Позитивный прогноз относительно самостоятельного закрытия свища без развития тяжелых поздних и нутритивных нарушений за период лечения является наиболее благоприятной ситуацией. У таких больных показана консервативная терапия.

Если шансы на самостоятельное закрытие свища незначительные, то рациональной считается следующая тактика: у пациентов, у которых прогноз адекватной нутритивной поддержки и длительного консервативного лечения положительный, проводят консервативную терапию до максимального устранения признаков острого воспаления и коррекции ВЭБ и белковых нарушений. Операции с целью ликвидации свища у таких пациентов выполняют в позднем (через 2-6 мес.) периоде. Если адекватная нутритивная поддержка невозможна, а риск развития тяжелых водноэлектролитных и органных нарушений, обусловленных как свищем, так и основным патологическим процессом, высокий, то таким пациентам показана ранняя (в первые 3-17 дней) хирургическая коррекция.

Источник: https://medlibera.ru/abdominalnaya-khirurgiya-gastroenterologiya/kishechnyj-svishch

Свищ

Свищ – это неестественный канал, образующийся между органами. Свищи могут возникать как самопроизвольно, так и являться хирургическим методом – в этом случае говорят о намеренном наложении анастомоза (фистулы).

Какими бывают свищи?

Классификация свищей основывается на особенностях их развития и причинах возникновения.

Патологические и хирургические свищи

  • Патологические свищи возникают самостоятельно в ходе различных деструктивных процессов – например, воспаления с образованием гноя, которому нужен выход; травмы; истончения и истирания тканей.
  • Хирургические свищи накладываются хирургом специально, например, при временной дисфункции органа (гастростома – свищ между желудком и внешне средой при проблемах с пищеводом). Хирургические свищи могут быть и постоянными – когда речь идет о дополнительном сообщении внутренних органов, создании дополнительных протоков.

Другая классификация свищей описывает их расположение – выделяют внешние и внутренние свищи.

  • Внешний свищ – это канал между органом и внешней средой. В этом случае содержимое внутренней среды организма выходит наружу – самым простым примером внешнего свища является язва или гнойник на коже. Хирургическими методами могут создавать внешний свищ на желудке – для прямого введения пищи; кишечнике – для ее отведения.
  • Внутренний свищ – образуется внутри организма, как правило, между двумя полыми органами. В ходе различных патологических процессов могут возникать свищи между мочевым пузырем и влагалищем, кишечником и мочевыделительной системой. Внутренние свищи часто являются врожденным пороком развития – например, образование дополнительных отверстий между полостями сердца.

Патологические причины свищей

Самопроизвольно свищи образуются под воздействием разных факторов:

  • Травма, при которой повреждается стенка органа.
  • Хронический деструктивный процесс – склероз тканей, потеря эластичности, размягчение волокон, эрозия с образованием язв.
  • Воспаления различной природы, при которых причина свища – защитная реакция организма для отведения гноя.

Особенности развития свищей

Несмотря на то, что часто свищ полезен для организма, самопроизвольное его образование чревато различными осложнениями. Канал свища может быть слишком узким или извилистым, что провоцирует застой инфильтрата, собственную закупорку, а значит и развитие вторичной инфекции с воспалением.

Без своевременного лечения свищей – установки дренажа – поражаются соседние ткани, появляется риск сепсиса.

Наиболее распространенные места образования самопроизвольных свищей – десна, толстый кишечник, органы мочеполовой системы.

  • Десневой свищ – канал в слизистой десны, который является осложнением периодонтита или недолеченного кариеса. Инфекция постепенно разрушает клетки, в результате чего образуется канал между десной и ротовой полостью, челюстью или даже внешней средой через ткани лица. Десневой свищ – это защитная реакция организма, таким образом разрушенные иммунитетом патогенные агенты получат выход из десны и зуба.
  • Свищи толстого кишечника, в частности прямой кишки, образуются по самым разным причинам: среди них болезнь Крона (хроническое воспаление тканей желудочно-кишечного тракта), травмы при родах, острый парапроктит (инфицирование анальной области), послеоперационное осложнение. Как правило, свищ прямой кишки открывается небольшой ранкой в области промежности, которая имеет свойство гноиться и периодически воспаляться. При этом самопроизвольный свищ толстого кишечника может иметь совсем небольшие размеры – от 1 до 5 мм – и беспокоить только небольшим раздражением. Отмечают, что свищ прямой кишки опасен не только распространением инфекции на половые органы, но и риском злокачественного перерождения тканей.
  • Мочеполовые свищи чаще возникают у женщин из-за особенностей их анатомии – разделения уретры и влагалища. Каналы могут образовываться между мочевым пузырем и маткой, мочеточником и влагалищем, маточными трубами и другими половыми органами. Наибольшая распространенность отмечается за пузырно-влагалищными свищами. Опасность таких образований в том, что они часто протекают бессимптомно – пациентки могут жаловаться только на увеличение естественных выделений. При этом составляющие мочи – мочевина и соли – вызывают повреждение слизистой влагалища, снижая чувствительность тканей, создавая благоприятную среду для размножения инфекции.

Лечение свищей

Лечение свищей во многом индивидуально и начинается с выяснения и устранения причины его образования. В зависимости от особенностей конкретного случая после этого свищ может подвергнуться обратному развитию – канал срастается также самопроизвольно, как и образовался.

В других ситуациях для лечения свища требуется пластическая операция.

Источник: https://medinfa.ru/illnlist/17/svish/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector